(без)Доказательная медицина большой фармы и нищета доказательных критиков

(без)Доказательная медицина большой фармы и нищета доказательных критиков
~ 34 мин

Предисловие

Писать на высо­ко­спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные темы для широ­кой ауди­то­рии все­гда тяжело, а осо­бенно — когда дело каса­ется меди­цины. Во-​первых, потому что меди­цина очень сложна: в этой сфере раз­но­чте­ния зача­стую воз­ни­кают даже у про­фес­си­о­на­лов. Во-​вторых, любые попытки напи­са­ния научно-​популярных работ свя­заны с упро­ще­нием, на кото­рое идёт автор в инте­ре­сах чита­те­лей, из-​за чего теря­ется точ­ность мысли. Отсюда сле­дует тре­тья про­блема — оши­боч­ные тол­ко­ва­ния слож­ных меха­низ­мов работы чело­ве­че­ского орга­низма в норме и при нали­чии пато­ло­гии. Неверная трак­товка меди­цин­ской инфор­ма­ции может непо­сред­ственно повлечь за собой пря­мой вред чело­ве­че­скому здо­ро­вью и даже при­ве­сти к смерти — и необ­хо­ди­мость предот­вра­щать кри­во­толки допол­ни­тельно услож­няет работу.

Осознавая выше­ска­зан­ное, автор попы­тался быть крайне акку­рат­ным в своих выска­зы­ва­ниях. Однако, несмотря на это, все­гда есть веро­ят­ность, что какой-​либо чита­тель вос­при­мет слова автора весьма свое­об­разно и навре­дит сво­ему здо­ро­вью. Поэтому пре­ду­пре­ждаем: автор и редак­ция жур­нала Lenin Crew не несут ответ­ствен­но­сти за исполь­зо­ва­ние инфор­ма­ции, содер­жа­щейся в дан­ной работе. При любых про­бле­мах со здо­ро­вьем необ­хо­дима кон­суль­та­ция с ква­ли­фи­ци­ро­ван­ным леча­щим вра­чом, так как само­воль­ная кор­рек­ти­ровка лече­ния чре­вата небла­го­при­ят­ными послед­стви­ями для здоровья.

Книги к прочтению

Мотивом для напи­са­ния этой ста­тьи стало недав­нее про­чте­ние мною книги Петера Гётше (Peter Gøtzsche) «Смертельно опас­ные лекар­ства и орга­ни­зо­ван­ная пре­ступ­ность: как боль­шая фарма кор­рум­пи­ро­вала здра­во­охра­не­ние» («Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare»). В этой книге извест­ный дат­ский врач Петер Гётше пока­зы­вает, как фар­ма­ко­ло­ги­че­ские ком­па­нии под­та­со­вы­вают резуль­таты кли­ни­че­ских иссле­до­ва­ний, зани­ма­ются под­ку­пом чинов­ни­ков, вра­чей и ака­де­ми­че­ских иссле­до­ва­те­лей в целях про­дви­же­ния своих препаратов. 

Естественно, когда мы слы­шим исто­рии о под­ку­пах, под­та­сов­ках и про­чих тём­ных делиш­ках, осо­бенно когда рас­ска­зы­вают, что ими гре­шит вся отрасль, мы начи­наем поду­мы­вать: а не явля­ется ли автор кон­спи­ро­ло­гом, пишу­щим анти­на­уч­ную чушь? Но в этом слу­чае — нет. Петер Христиан Гётше изве­стен мно­гим вра­чам и учё­ным как соос­но­ва­тель авто­ри­тет­ной неком­мер­че­ской орга­ни­за­ции Cochrane, зани­ма­ю­щейся изу­че­нием эффек­тив­но­сти лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов и меди­цин­ских вме­ша­тельств1 . При этом нау­ко­мет­ри­че­ские пока­за­тели самого Гётше впе­чат­ляют. По дан­ным базы Scopus на апрель 2021 года, у него име­ется свыше 550 работ, а его индекс Хирша равен 872 . То есть автор явля­ется вполне себе насто­я­щим учё­ным с боль­шим авто­ри­те­том в науч­ном мире.

При этом он не явля­ется пио­не­ром в раз­об­ла­че­нии обма­нов в меди­цине. Другой врач — Бен Голдакр (Ben Goldacre) — немного ранее, чем Гётше, также напи­сал книгу «Вся правда о лекар­ствах: миро­вой заго­вор фарм­ком­па­ний» (рус­ские пере­вод­чики, конечно, доба­вили изрядно кон­спи­ро­ло­гии в ори­ги­наль­ное назва­ние «Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients»), посвя­щён­ную обма­нам фар­ма­цев­ти­че­ской про­мыш­лен­но­сти. А ещё ранее он выпу­стил дру­гую довольно инте­рес­ную книгу на схо­жую тема­тику «Обман в науке» («Bad Science»), в кото­рой осве­тил неко­то­рые про­блемы био­ме­ди­цин­ских исследований.

Эти книги мы насто­я­тельно реко­мен­дуем всем жела­ю­щим разо­браться с тем, что сей­час про­ис­хо­дит в фар­ма­цев­ти­че­ской отрасли и здра­во­охра­не­нии. Однако мы хотим предо­сте­речь чита­те­лей от край­но­стей, осо­бенно тех, кто не свя­зан с меди­цин­ской сфе­рой. Надо пом­нить: несмотря на все нега­тив­ные явле­ния, кото­рые мы наблю­даем в меди­цине, лече­ние в офи­ци­аль­ных учре­жде­ниях все­гда пред­по­чти­тель­нее само­ле­че­ния или услуг раз­лич­ного рода экс­тра­сен­сов, гомео­па­тов и про­чих пред­ста­ви­те­лей аль­тер­на­тив­ной медицины. 

Почему люди верят в конспирологию?

Коррупция в меди­цине, свя­зан­ная с фарм­ком­па­ни­ями, уже давно вол­нует про­стых граж­дан. Как пишет сам Гётше, дове­рие к фар­ма­цев­ти­че­ской про­мыш­лен­но­сти среди граж­дан США с 1997 по 2005 год упало с 79% до 21% (18 стр.). Неспособность госу­дар­ствен­ных орга­нов кон­тро­ли­ро­вать дея­тель­ность фарм­ком­па­ний даёт почву для попу­ляр­но­сти целого ряда кон­спи­ро­ло­ги­че­ских тео­рий, напри­мер, the Big Pharma conspiracy theory. Тут вам и отри­ца­тели СПИДа, и анти­при­ви­воч­ники, и сто­рон­ники нату­ро­па­тии сов­местно с гомео­па­тами, а также целый ряд дру­гих пред­ста­ви­те­лей аль­тер­на­тив­ной медицины. 

Закономерным ито­гом недо­ве­рия к офи­ци­аль­ной меди­цине стал рост актив­ного дви­же­ния ковид-​диссидентов. И как тут не пове­рить кон­спи­ро­ло­гам? Сперва вла­сти объ­яв­ляют тоталь­ный лок­даун, вво­дят про­пуска и чуть ли не поли­цей­ский кон­троль за пере­дви­же­нием граж­дан, обя­зы­вают всех носить маски и пер­чатки, кото­рые, есте­ственно, все носят непра­вильно. А затем, когда насту­пает вто­рая волна с гораздо бо́льшим коли­че­ством забо­лев­ших, пра­ви­тель­ство даже не закры­вает пред­при­я­тия общепита.

Совсем недавно нам гово­рили, что тром­бозы при вак­ци­на­ции пре­па­ра­том от AstraZeneca очень редки, при­мерно четыре на мил­лион («It is highly unlikely, roughly a four in one million chance»)3 , этому вто­рила ВОЗ:

«Представитель ВОЗ заявила, что нет связи между при­вив­кой и повы­шен­ным риском раз­ви­тия тром­бов. Маргарет Харрис ска­зала, что это „отлич­ная вак­цина“, и её сле­дует исполь­зо­вать и дальше» («WHO spokeswoman said there was no link between the jab and an increased risk of developing a clot. Margaret Harris said it was an „excellent vaccine“ and should continue to be used»)4 .

Однако потом мы узнаём, что целый ряд стран при­оста­нав­ли­вают вак­ци­на­цию пре­па­ра­том AstraZeneca по при­чине воз­мож­ных серьёз­ных побоч­ных эффек­тов5 . И, несмотря на то, что офи­ци­аль­ные пред­ста­ви­тели ком­па­нии и руко­во­ди­тели здра­во­охра­не­ния вна­чале отри­цали какую-​либо связь между вак­ци­на­цией и тром­бо­об­ра­зо­ва­нием, в даль­ней­шем Европейское агент­ство по лекар­ствен­ным сред­ствам (The European Medicines Agency) при­знало воз­мож­ную связь между тром­бо­зами и вак­ци­на­цией пре­па­ра­том этой ком­па­нии6 . Немного ранее об этом сооб­щило Агентство по регу­ли­ро­ва­нию лекар­ствен­ных средств и здра­во­охра­не­ния Британии (The Medicines and Healthcare Regulatory Agency)7 .

Естественно, если вчи­таться в инфор­ма­цию тща­тельно, филь­труя воз­гласы про­па­ган­ди­стов, ста­но­вится понятно: даже несмотря на воз­мож­ную связь между тром­бо­зами и вак­ци­на­цией, польза от вак­цины зна­чи­тельно пере­ве­ши­вает вред. Однако кого это убе­дит из про­стых граж­дан, когда поли­тики и фарм­фи­рмы посто­янно врут о своих кон­ку­рен­тах: вна­чале прак­ти­че­ски пол­но­стью отри­цают побоч­ные эффекты, но затем при­знают? Да и мно­гие медики не пона­слышке знают, как в нынеш­них усло­виях игно­ри­ру­ются неко­то­рые сооб­ще­ния о побоч­ных эффек­тах. Всё это не спо­соб­ствует уста­нов­ле­нию правды, и в море лжи тонет никому не нуж­ная истина.

Этого не пони­мают наши попу­ля­ри­за­торы науки. По мне­нию неко­то­рых из них, попу­ляр­ность тео­рий заго­вора свя­зана с необ­ра­зо­ван­но­стью людей, с их осо­бен­но­стями мышления:

«В мас­со­вой куль­туре побеж­дают идеи, кото­рые в силу сво­его устрой­ства и устрой­ства чело­ве­че­ских моз­гов, людям про­сто нра­вятся, запо­ми­на­ются и кажутся прав­до­по­доб­ными»,

— гово­рит извест­ный попу­ля­ри­за­тор науки Александр Панчин.

При этом он заме­чает, что:

«Авторитет науч­ного зна­ния в интер­нете дей­стви­тельно падает. Эта про­блема суще­ство­вала и раньше. Истории известно мно­же­ство фри­ков, кото­рые к науке ника­кого отно­ше­ния не имели, но обла­дали боль­шей попу­ляр­но­стью и вли­я­нием, чем самые име­ни­тые учё­ные. Что дей­стви­тельно про­ис­хо­дит сей­час, по край­ней мере, в России уж точно, — так это объ­ек­тив­ное паде­ние цен­но­сти науч­ного авто­ри­тета»8 .

Но почему про­ис­хо­дит паде­ние авто­ри­тета офи­ци­аль­ной науки? Не потому ли, что фарм­ком­па­нии через пред­ста­ви­те­лей этой же офи­ци­аль­ной науки про­тас­ки­вают тонну лжи, кото­рая затем вскры­ва­ется? Не оттого ли, что поли­тики и сто­я­щие за ними оли­гархи в целях сию­ми­нут­ной выгоды бро­сают непро­ве­рен­ные пре­па­раты в обо­рот, а когда дело рас­кры­ва­ется, угро­жают судами и про­чими непри­ят­но­стями чест­ным учё­ным? Научпоперы лишь кон­ста­ти­руют симп­томы, име­ю­щи­еся в обще­стве, но не назы­вают причину.

С этой сто­роны, Гётше и Голдакр стоят намного выше своих кол­лег по попу­ля­ри­за­тор­скому цеху. Каждый из них спра­вед­ливо кри­ти­кует фар­ма­цев­ти­че­ские ком­па­нии, а также вра­чей и учё­ных, беру­щих от них деньги. Они спра­вед­ливо заме­чают, что весь обман, лью­щийся от куп­лен­ных спе­ци­а­ли­стов, только под­ры­вает дове­рие обще­ства к офи­ци­аль­ной меди­цине. Грязь лжи бро­сает людей в дру­гую край­ность — к отказу от при­ёма необ­хо­ди­мых пре­па­ра­тов, что вле­чёт за собой реаль­ный вред для организма.

Однако, несмотря на мно­же­ство ужа­са­ю­щих своим циниз­мом при­ме­ров дей­ствий фарм­ком­па­ний и сотни ссы­лок на науч­ные иссле­до­ва­ния, авторы так и не смогли добраться до корня про­блемы. Именно поэтому они в итоге не смогли пред­ло­жить ника­ких дей­стви­тельно рабо­та­ю­щих путей выхода из сло­жив­шейся ситу­а­ции, а опи­сан­ные ими вари­анты реше­ния пред­став­ляют собой наив­ные мечты интел­ли­ген­тов о спра­вед­ли­вом обществе. 

Почему так вышло и что делать? Давайте разбираться.

Обманы большой фармы

Информация от Петера Гётше и Бена Голдакра остав­ляет довольно тяжё­лое впе­чат­ле­ние. Задокументированные факты обмана фар­ма­ко­ло­ги­че­скими ком­па­ни­ями паци­ен­тов и вра­чей настолько интен­сивно бом­бар­ди­руют созна­ние, что невольно начи­на­ешь заду­мы­ваться о том, а стоит ли вообще при­ни­мать лекарства. 

Более того, даже спе­ци­а­ли­стам с меди­цин­ским обра­зо­ва­нием, неко­то­рые факты, мягко говоря, могут сло­мать шаб­лон. Например, ока­за­лось, что целый ряд сиро­пов от кашля, при­ме­ня­е­мых для лече­ния детей и взрос­лых, веро­ятно, не ока­зы­вает ника­кого поло­жи­тель­ного вли­я­ния, но при этом вызы­вает целый ряд побоч­ных эффек­тов9 . Или — что больше всего меня пора­зило — неко­то­рые несте­ро­ид­ные ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ сред­ства (НПВС), как ока­за­лось, прак­ти­че­ски не имеют про­ти­во­вос­па­ли­тель­ного дей­ствия. На этом пас­саже, конечно, у автора воз­никло много вопро­сов, так как мозг про­сто отка­зы­вался верить в то, что НПВС не имеют про­ти­во­вос­па­ли­тель­ного эффекта. 

К сожа­ле­нию, две ста­тьи Гётше10 11 , на кото­рые он ссы­лался, ска­чать не уда­лось. Однако дру­гие ста­тьи мы пере­про­ве­рили. В иссле­до­ва­ниях на паци­ен­тах с рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том было пока­зано, что иссле­до­ван­ные НПВС прак­ти­че­ски не вли­яют на ско­рость осе­да­ния эрит­ро­ци­тов (кри­те­рий, пока­зы­ва­ю­щий актив­ность вос­па­ле­ния) и не ока­зы­вают ника­кого вли­я­ния на раз­мер суста­вов, хотя при этом досто­верно сни­жают выра­жен­ность болей12 13 14

Более новые иссле­до­ва­ния также пока­зали мини­маль­ное вли­я­ние НПВС на утрен­нюю ско­ван­ность у боль­ных анки­ло­зи­ру­ю­щим спон­ди­ло­арт­ри­том (соб­ственно, поэтому они и не явля­ются базис­ными пре­па­ра­тами при лече­нии рев­ма­ти­че­ских забо­ле­ва­ний в целом)15 , а также на риск раз­ви­тия после­опе­ра­ци­он­ного маку­ляр­ного отёка сет­чатки16

Все эти дан­ные сви­де­тель­ствуют о том, что эти НПВС, несмотря на то, что они назы­ва­ются «про­ти­во­вос­па­ли­тель­ными» сред­ствами, не имеют зна­чи­тель­ного про­ти­во­вос­па­ли­тель­ного дей­ствия, хотя обла­дают выра­жен­ным аналь­ге­зи­ру­ю­щим дей­ствием. Именно послед­нее при­во­дит к тому, что паци­енты начи­нают совер­шать более актив­ные дви­же­ния в суста­вах. Более того, ока­за­лось, что выра­жен­ность обез­бо­ли­ва­ния у раз­лич­ных НПВС очень близка друг к другу, что застав­ляет сомне­ваться в том, что более новые пре­па­раты лучше старых.

Во избе­жа­ние недо­по­ни­ма­ния уточ­ним: отсут­ствие выра­жен­ного про­ти­во­вос­па­ли­тель­ного дей­ствия не озна­чает, что пре­па­раты пло­хие и их не стоит при­ни­мать! Они рабо­тают, про­сто не настолько чудо­дей­ственно, как это стре­мятся пока­зать компании-производители.

Но НПВС — не един­ствен­ные пре­па­раты, кото­рым фарм­ком­па­нии хотели бы при­пи­сать боль­ший эффект, чем они дей­стви­тельно ока­зы­вают. Особую обес­по­ко­ен­ность вызы­вает ситу­а­ция с анти­де­прес­сан­тами, в част­но­сти с селек­тив­ными инги­би­то­рами обрат­ного захвата серо­то­нина (СИОЗС), кото­рые при­ме­ня­ются для лече­ния целого ряда пси­хи­ат­ри­че­ских и нев­ро­ло­ги­че­ских забо­ле­ва­ний, в том числе депрессии. 

Во-​первых, как пока­зали резуль­таты мета-​анализов, эффект от анти­де­прес­сан­тов при депрес­сии лёг­кой и сред­ней сте­пени очень незна­чи­тель­ный, и лишь в слу­чае тяжё­лой депрес­сии эффект был выра­жен17 , при этом в неко­то­рых рабо­тах отри­цался зна­чи­мый эффект и в послед­нем слу­чае18

Во-​вторых, одно­вре­менно с незна­чи­тель­ным эффек­том у лиц с лёг­кой и сред­ней сте­пе­нью тяже­сти депрес­сии СИОЗС, как ока­за­лось, имеют целый ряд серьёз­ных побоч­ных эффек­тов, самым гроз­ным из кото­рых явля­ется повы­ше­ние риска суи­цида19 . При этом есть дан­ные, что риск само­убий­ства повы­ша­ется даже у здо­ро­вых людей20 .

Таким обра­зом, мы имеем пре­па­раты, кото­рые не осо­бенно эффек­тивны для неко­то­рых групп паци­ен­тов, кото­рым их посто­янно назна­чают, но имеют дока­зан­ные серьёз­ные побоч­ные эффекты. 

Конечно, появи­лись и работы, в кото­рых резуль­таты при­ве­дён­ных выше ста­тей под­вер­га­лись сомне­нию. Например, ста­тья Konstantinos Fountoulakis и Hans-​Jürgen Möller21 гово­рила о том, что работы пред­ше­ствен­ни­ков содер­жали в себе неко­то­рые ошибки, а зна­чит, анти­де­прес­санты рабо­тают более эффек­тивно, чем писал об этом Kirsch. Однако если иссле­до­вать ста­тью вни­ма­тельно, то можно уви­деть, что оба автора ста­тьи имели явный кон­фликт инте­ре­сов и полу­чали деньги от AstraZeneca, Janssen-​Cilag, Eli-​Lilly, Pfizer, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Merck, Novartis, Organon, Sanofi-​Aventis, Schering-​Plough, Schwabe, Sepracor, Servier и дру­гих фарм­ком­па­ний. Впечатляющий спи­сок, но авторы хотя бы честно признались. 

Очень часто мы наблю­даем, когда пре­па­раты, кото­рые дей­стви­тельно дока­зали свою эффек­тив­ность при опре­де­лён­ных состо­я­ниях, навя­зы­ва­ются паци­ен­там даже тогда, когда это не тре­бу­ется. Особо спор­ными в дан­ной ситу­а­ции явля­ются ста­тины — пре­па­раты, пред­на­зна­чен­ные для сни­же­ния холе­сте­рина в крови. Они эффек­тивно при­ме­ня­ются для предот­вра­ще­ния раз­лич­ных ослож­не­ний, напри­мер, инфаркта мио­карда у паци­ен­тов с уже име­ю­щи­мися сердечно-​сосудистыми забо­ле­ва­ни­ями. Однако до сих пор име­ются боль­шие сомне­ния в том, стоит ли назна­чать ста­тины людям, у кото­рых нет ника­ких сердечно-​сосудистых заболеваний. 

Буквально недавно вышло иссле­до­ва­ние, авторы кото­рого изу­чили при­ме­не­ние ста­ти­нов у лиц, не име­ю­щих сердечно-​сосудистых забо­ле­ва­ний22 . Результаты ока­за­лись довольно инте­рес­ными. Выяснилось, что ста­тины дей­стви­тельно сни­жают смерт­ность от сердечно-​сосудистой пато­ло­гии, при этом на каж­дые 100 чело­век за 2,5 года при­ёма ста­ти­нов будет предот­вра­щён 1 слу­чай серьёз­ного неже­ла­тель­ного сердечно-​сосудистого собы­тия (major adverse cardiovascular event), напри­мер, инфаркта миокарда. 

Вроде бы непло­хой резуль­тат. Но не всё так про­сто. Авторы ука­зали, что при этом общая леталь­ность (all cause mortality) умень­ши­лась лишь в одном из 8 иссле­до­ва­ний. То есть несмотря на то, что у людей досто­верно сни­жа­лась смерт­ность от сердечно-​сосудистых забо­ле­ва­ний, общая смерт­ность прак­ти­че­ски не умень­ша­лась. Иначе говоря, паци­енты стали меньше уми­рать от инфарк­тов, но больше — от чего-​то дру­гого. Следовательно, снова воз­ни­кает вопрос: а так ли необ­хо­димо при­ни­мать ста­тины людям без сердечно-​сосудистой пато­ло­гии, учи­ты­вая, что у них есть свои побоч­ные эффекты?

Схожие схемы навя­зы­ва­ния пре­па­ра­тов часто исполь­зу­ются фарм­ком­па­ни­ями в онко­ло­гии. Для этого они исполь­зуют раз­лич­ные сур­ро­гат­ные кри­те­рии, то есть такие, кото­рые не явля­ются непо­сред­ствен­ными пока­за­те­лями эффек­тив­но­сти. Пациенты не хотят выби­рать между смер­тью от рака и смер­тью от инфаркта через 5 лет: они про­сто хотят жить дольше этих 5 лет. Аналогично, онко­ло­ги­че­ским паци­ен­там пле­вать, на сколько сан­ти­мет­ров умень­шится опу­холь, если при этом жить они дольше не ста­нут. Однако, когда на кону при­быль, о том, что лекар­ство не уве­ли­чи­вает про­дол­жи­тель­ность жизни, можно умолчать.

Фармакология — это зло?

Естественно, про­чи­тав книги Гётше и Голдакра, а также целый ряд ста­тей, посвя­щён­ных кор­руп­ции в здра­во­охра­не­нии, зада­ёшь вопрос: а есть ли польза от лекарств? Неискушённый чита­тель вме­сто науч­ного под­хода к про­блеме зача­стую сразу бро­са­ется в край­ность, ста­но­вясь адеп­том аль­тер­на­тив­ной меди­цины. Но явля­ется ли фар­ма­ко­ло­гия злом?

Конечно, нет. Естественно, любая ложь, осо­бенно свя­зан­ная со сфе­рой здра­во­охра­не­ния, чисто пси­хо­ло­ги­че­ски застав­ляет нас не дове­рять обман­щику. Однако, если отки­нуть эмо­ции и взгля­нуть на про­блему здраво, мы уви­дим следующее. 

Ещё в начале XX века про­дол­жи­тель­ность жизни даже в раз­ви­тых стра­нах зача­стую не пре­вы­шала 50 лет23 . Высокой была мла­ден­че­ская смерт­ность, при этом в России она была осо­бенно чудо­вищ­ной (коэф­фи­ци­ент мла­ден­че­ской смерт­но­сти в 1901 году в России — 298,8‰)24 .

Даже в высо­ко­раз­ви­тых Соединённых Штатах Америки в начале XX века 30% смер­тей были вызваны пнев­мо­нией, грип­пом, тубер­ку­лё­зом и кишеч­ными инфек­ци­ями25 . И это было харак­терно для всех дру­гих высо­ко­раз­ви­тых стран. Однако если сто лет назад в струк­туре смерт­но­сти пре­ва­ли­ро­вали раз­лич­ные инфек­ци­он­ные и пара­зи­тар­ные забо­ле­ва­ния, то теперь на пер­вое место вышли сердечно-​сосудистые забо­ле­ва­ния и онко­ло­гия26 27 .

Победа над целым рядом инфек­ци­он­ных забо­ле­ва­ний была бы невоз­можна без при­ме­не­ния анти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов и вак­ци­на­ции. Естественно, зна­чи­мую роль сыг­рали про­ти­во­эпи­де­ми­че­ские меры, улуч­ше­ние гиги­ены и обра­зо­ва­ния насе­ле­ния, однако без фар­мин­ду­стрии таких оше­лом­ля­ю­щих успе­хов добиться было бы невоз­можно. Чего стоит лишь один при­мер нату­раль­ной оспы, кото­рая была пол­но­стью уни­что­жена вак­ци­на­цией к 1978 году.

Таким обра­зом, всего лишь за 100 лет в раз­ви­тых стра­нах прак­ти­че­ски пол­но­стью был побеж­дён целый ряд инфек­ци­он­ных болез­ней, при этом зна­чи­тельно сокра­щена дет­ская смерт­ность и уве­ли­чена про­дол­жи­тель­ность жизни.

Всё это пока­зы­вает, что фар­ма­цев­ти­че­ская про­мыш­лен­ность, постав­лен­ная на службу насе­ле­нию, — это без­услов­ное благо, кото­рое делает нашу жизнь лучше.

А как же побоч­ные эффекты?

Всякий, глу­боко раз­би­ра­ю­щийся в работе чело­ве­че­ского орга­низма, пони­мает, что не бывает вме­ша­тельств, не име­ю­щих побоч­ных эффек­тов. Любое воз­дей­ствие на ту или иную пато­ге­не­ти­че­скую цепочку при­во­дит не только к бла­го­при­ят­ным, но и к неже­ла­тель­ным послед­ствиям. Поэтому, как гово­рится, если лекар­ство не имеет побоч­ных эффек­тов, то оно, ско­рее всего, вообще не имеет эффек­тов.

Да, анти­био­тики имеют целый ряд побоч­ных эффек­тов; более того, борясь с одной инфек­цией, они могут спо­соб­ство­вать раз­ви­тию дру­гой, устой­чи­вой к ним инфек­ции. Но когда врач взве­ши­вает аргу­менты за и про­тив, он пони­мает, что риск нега­тив­ных исхо­дов при лече­нии анти­био­ти­ками гораздо ниже, чем при отсут­ствии лече­ния. То же самое каса­ется и дру­гих пре­па­ра­тов. Риск побоч­ных эффек­тов при при­ёме гипо­тен­зив­ных пре­па­ра­тов пере­ве­ши­ва­ется их поль­зой, зна­чи­тельно сни­жа­ю­щей риск инфаркта и инсульта. Да что тут гово­рить, даже баналь­ный акти­ви­ро­ван­ный уголь имеет свои побоч­ные эффекты!

Побочные эффекты есть и у при­ви­вок. Они могут быть лёг­кими или тяжё­лыми. Например, уже упо­мя­ну­тая вак­цина от оспы имеет целый ряд ослож­не­ний, часть из кото­рых может быть смер­тель­ной28 29 . Однако частота ослож­не­ний от при­вивки гораздо ниже частоты смер­тель­ных исхо­дов от нату­раль­ной оспы.

Именно эту сто­рону дела ино­гда упус­кают раз­лич­ные пред­ста­ви­тели дока­за­тель­ной меди­цины и попу­ля­ри­за­торы науки, когда рас­ска­зы­вают широ­ким мас­сам о без­опас­но­сти вак­цин. Просто утвер­ждать, что вак­цина без­опасна, когда насе­ле­ние заме­чает побоч­ные эффекты, какими бы ред­кими они ни были, — зна­чит дер­жать людей за дура­ков. Это только тол­кает их в дру­гую край­ность — в край­ность аль­тер­на­тив­ной меди­цины и анти­при­ви­воч­ного движения.

Фармакологические пре­па­раты — это мощ­ный инстру­мент, с помо­щью кото­рого мы можем делать нашу жизнь лучше и дольше. Но, как мы уже выяс­нили, у любого явле­ния есть две сто­роны. И только объ­ек­тив­ная, чест­ная наука может помочь разо­браться, когда и при каких усло­виях одна сто­рона пере­ве­ши­вает дру­гую. 

Нищета критиков

Так насколько наша наука честна и объективна? 

Как вы уже поняли, фарм­ком­па­ниям не все­гда выгодна чест­ная наука. Последняя уста­нав­ли­вает чёт­кие гра­ницы, когда пре­па­рат поле­зен, а когда бес­по­ле­зен. Более того, иссле­до­ва­ния зача­стую могут пока­зать, что неко­то­рые пре­па­раты вообще не имеют зна­чи­тель­ного пози­тив­ного эффекта. Однако ком­па­ниям во что бы то ни стало необ­хо­димо про­да­вать лекар­ства: без этого не будет извле­че­ния при­были, а без неё ком­па­ния разо­рится. Лечение паци­ен­тов — это при­ят­ный дове­сок, кото­рый лишь кос­венно вли­яет на финан­со­вые пока­за­тели корпораций. 

Конечно, здесь мы не будем опро­вер­гать доводы сви­де­те­лей свя­того эффек­тив­ного рыночка, кото­рые утвер­ждают, что дея­тель­ность пред­при­ни­ма­те­лей — это благо для обще­ства. Книги Гётше и Голдакра — и без нас пре­крас­ное дока­за­тель­ство обрат­ного. И не только они. Как пока­зало нор­веж­ское иссле­до­ва­ние, около 18,2% смер­тей паци­ен­тов было свя­зано прямо или кос­венно с побоч­ными эффек­тами лекарств, часть из кото­рых, по всей види­мо­сти, при этом не была необ­хо­ди­мой для лече­ния30 . Европейская комис­сия заявила, что еже­годно от побоч­ных эффек­тов лекарств поги­бает около 197 тысяч паци­ен­тов31 . По оцен­кам Гётше, около 200 тысяч паци­ен­тов уми­рает еже­годно в США от при­чин, свя­зан­ных с лекар­ствами (384 стр.). Итого, почти 400 тысяч смер­тей в год в США и ЕС. Учитывая, что есть ещё дру­гие страны, то коли­че­ство еже­год­ных смер­тей может зна­чи­тельно пре­вы­сить число жертв ста­лин­ских репрес­сий, только в этом слу­чае жерт­вами будут ни в чём не повин­ные пациенты. 

Если бы фарм­ком­па­ниям была выгодна чест­ная наука, они бы не зани­ма­лись под­ло­гами и обма­ном, не было бы таких сме­ще­ний резуль­та­тов иссле­до­ва­ний в зави­си­мо­сти от того, финан­си­ру­ются ли они неза­ви­си­мыми госу­дар­ствен­ными иссле­до­ва­те­лями или фарм­ком­па­ни­ями32 33 .

Более того, как пишет Гётше, дея­тель­ность фарм­ком­па­ний зача­стую неэф­фек­тивна не только с точки зре­ния раз­ра­ботки новых лекарств, но и с точки зре­ния эко­но­мики. Он подробно рас­смат­ри­вает то, как фарм­фи­рмы при­сва­и­вают себе раз­ра­ботки, сде­лан­ные в госу­дар­ствен­ных учре­жде­ниях, а затем про­дают втри­до­рога то, что доста­лось им прак­ти­че­ски даром: 

«Поистине, вся фун­да­мен­таль­ная наука, кото­рая поз­во­ляет совре­мен­ной меди­цине дви­гаться впе­рёд, раз­ви­ва­ется не в ком­мер­че­ском сек­торе, а в уни­вер­си­те­тах, научно-​исследовательских инсти­ту­тах и пра­ви­тель­ствен­ных лабо­ра­то­риях. В докладе Конгресса США за 2000 год отме­ча­лось, что „Из 21 наи­бо­лее важ­ных лекарств, вве­дён­ных в период с 1965 по 1992 год, 15 были раз­ра­бо­таны с исполь­зо­ва­нием зна­ний и мето­дов, полу­чен­ных в иссле­до­ва­ниях, финан­си­ру­е­мых из феде­раль­ного бюд­жета“. Другие иссле­до­ва­ния пока­зали то же самое, напри­мер, по мень­шей мере 80% из 35 основ­ных лекар­ствен­ных средств были раз­ра­бо­таны на основе науч­ных откры­тий, сде­лан­ных в иссле­до­ва­тель­ских учре­жде­ниях госу­дар­ствен­ного сек­тора. Национальный инсти­тут рака сыг­рал веду­щую роль в раз­ра­ботке 50 из 58 новых лекарств про­тив рака, одоб­рен­ных в FDA за период между 1955 и 2001 годами.Три самых важ­ных откры­тия 20 века — пени­цил­лин, инсу­лин и вак­цина про­тив полио­ми­е­лита — все были сде­ланы в финан­си­ру­е­мых госу­дар­ством лабо­ра­то­риях» (375 стр.).

«16 из клю­че­вых 17 науч­ных ста­тей, кото­рые при­вели к откры­тию и раз­ра­ботке этих пре­па­ра­тов, про­изо­шли за пре­де­лами фар­ма­цев­ти­че­ской про­мыш­лен­но­сти» (376 стр.).

«Фармацевтические ком­па­нии тра­тят на фун­да­мен­таль­ные иссле­до­ва­ния по поиску новых моле­кул только 1% своей при­были, за выче­том суб­си­дий нало­го­пла­тель­щи­ков, а более чем четыре пятых всех средств на фун­да­мен­таль­ные иссле­до­ва­ния, направ­лен­ные на поиск новых лекарств и вак­цин, про­ис­хо­дят из обще­ствен­ных источ­ни­ков — госу­дар­ствен­ных средств» (376 стр.).

Гётше и Голдакр подробно опи­сы­вают, как фарм­ком­па­нии необос­но­ванно завы­шают цены на пре­па­раты и как они тра­тят мил­ли­оны дол­ла­ров при­были на суды с чест­ными учё­ными и инсти­ту­тами, чтобы заста­вить послед­них замол­чать. При этом у них не все­гда это полу­ча­ется. Однако потра­тить несколько мил­ли­о­нов дол­ла­ров на суд и про­иг­рать его для кор­по­ра­ции с мно­го­мил­ли­ард­ной при­бы­лью — совсем не то, что для инсти­тута с весьма скром­ным финан­си­ро­ва­нием, даже если послед­ний этот суд выиграл.

При этом, если Бена Голдакра мы можем запо­до­зрить в неко­то­рой сим­па­тии к соци­а­лизму («Каковы бы ни были наши поли­ти­че­ские взгляды, мы все ста­но­вимся соци­а­ли­стами, когда речь идёт о здра­во­охра­не­нии»), то Гётше никак нельзя назвать ком­му­ни­стом и тем более марк­си­стом, как мог бы поду­мать чита­тель нашей рецен­зии. Он сим­па­ти­зи­рует Попперу, счи­тая его своим союз­ни­ком в борьбе за спра­вед­ли­вость и сво­боду выра­же­ния соб­ствен­ного мне­ния, и прямо пишет, что марк­сизм для него — догма, а не наука:

«В тём­ные 1970-​е, когда уни­вер­си­теты и ака­де­ми­че­ская жизнь в целом ещё нахо­ди­лись под вли­я­нием догм, в част­но­сти марк­сизма, не при­вет­ство­ва­лось зада­вать слиш­ком много вопро­сов или пред­ла­гать в корне изме­нить под­ход» (25 стр.).

«Философ науки Карл Поппер при­шёл бы к тому же самому выводу. В своей книге „Открытое обще­ство и его враги“ он опи­сы­вает тота­ли­тар­ное закры­тое обще­ство как жёстко упо­ря­до­чен­ное состо­я­ние, в кото­ром сво­бода выра­же­ния мне­ний и обсуж­де­ния кри­ти­че­ски важ­ных вопро­сов жестоко подав­ля­ется» (87 стр.).

Так что в сим­па­тии к марк­си­стам его запо­до­зрить явно сложно. Описанные про­блемы фар­ма­ко­ло­ги­че­ской про­мыш­лен­но­сти — это не сказки марк­си­стов, жела­ю­щих дока­зать, как капи­та­лизм снова загни­вает. Это фак­ти­че­ское поло­же­ние дел, с кото­рым надо что-​то делать.

Но что же пред­ла­гают авторы?

Все их советы сво­дятся к тому, что обще­ство должно полу­чить пол­ный доступ к отчё­там фарм­ком­па­ний, иссле­до­ва­ния должны быть про­зрач­ными и неза­ви­си­мыми, при этом должны быть опуб­ли­ко­ваны все резуль­таты, а врачи, учё­ные и пре­по­да­ва­тели не должны полу­чать воз­на­граж­де­ния от фармкомпаний.

Прочитав это, хочется спро­сить: «Вы серьёзно?» Более наив­ный спо­соб реше­ния про­блемы и пред­ста­вить сложно. Извините за столь топор­ное срав­не­ние, но это то же самое, что пред­ла­гать для борьбы с нар­ко­ма­фией попро­сить нар­ко­ма­нов не давать деньги драг­ди­ле­рам, а поли­цей­ских — не брать взятки от бос­сов мафи­оз­ных кланов. 

На про­тя­же­нии сотен стра­ниц авторы пока­зы­вали, как бла­го­даря мно­го­мил­ли­ард­ным при­бы­лям кор­по­ра­ции под­ку­пают всех и вся, как одному высо­ко­класс­ному спе­ци­а­ли­сту за нена­вяз­чи­вую рекламу пре­па­ра­тов может достаться сумма, срав­ни­мая с дохо­дом бюд­жета про­вин­ци­аль­ного города. А рас­сказы Гётше о том, как в США под при­кры­тием выше­сто­я­щих чинов­ни­ков при актив­ном сотруд­ни­че­стве с лек­то­рами через спон­си­ро­ва­ние непре­рыв­ного меди­цин­ского обра­зо­ва­ния (НМО) фарм­ком­па­нии неза­метно про­тал­ки­вают свои пре­па­раты, застав­ляют сомне­ваться в том, что у нас оста­лись врачи с неза­ви­си­мым от фарм­ком­па­ний взгля­дом на меди­цину (в этой связи очень инте­ре­сен ана­лиз совре­мен­ной системы НМО, активно созда­ю­щейся в России).

Как может обыч­ный рядо­вой врач, будь он даже три­жды сто­рон­ни­ком «дока­за­тель­ной» меди­цины, быть уве­рен в том, что та инфор­ма­ция, кото­рая ему пре­под­но­сится на лек­циях по повы­ше­нию ква­ли­фи­ка­ции, не явля­ется обма­ном? Скажите честно, у каж­дого ли из нас хва­тит вре­мени и ком­пе­тен­ции, чтобы само­сто­я­тельно оце­ни­вать каче­ство тысяч кли­ни­че­ских испы­та­ний пре­па­ра­тов? Сложность совре­мен­ных иссле­до­ва­ний такова, что даже высо­ко­ква­ли­фи­ци­ро­ван­ный спе­ци­а­лист не все­гда смо­жет разо­браться, где ложь, а где истина. А под­лог даже самого незна­чи­тель­ного факта может сильно иска­зить картину.

И после всего этого авторы гово­рят лек­то­рам: давайте не будем брать деньги от фарм­про­мыш­лен­но­сти. Отличный совет! Вот уже самого Гётше отстра­нили от руко­вод­ства Cochrane34 , но ни одна из фарм­ком­па­ний зани­маться под­ку­пами не перестала.

Как обще­ство может кон­тро­ли­ро­вать это, если боль­шин­ство руко­во­дя­щих постов давно нахо­дятся кос­венно или прямо под вла­стью корпораций?

В рам­ках капи­та­лизма — никак! Пока суще­ствует част­ная соб­ствен­ность на сред­ства про­из­вод­ства, пока во главу угла ста­вится при­быль, а не здо­ро­вье, будет суще­ство­вать эта гни­лая система, в кото­рой здо­ро­вье людей — лишь побоч­ный резуль­тат про­цесса. Каждый про­грес­сив­ный учё­ный или врач дол­жен отри­нуть свои пред­рас­судки и взгля­нуть в глаза фак­там. Рыночная эко­но­мика уже давно не эффек­тивна, осо­бенно в сфере здра­во­охра­не­ния. При этом очень наивно пред­по­ла­гать, что воз­можно постро­ить госу­дар­ствен­ную модель здра­во­охра­не­ния, сохра­няя в целом капи­та­ли­сти­че­ский уклад обще­ства. Капитал все­гда будет стре­миться погло­тить госу­дар­ствен­ный сек­тор, осо­бенно, если госу­дар­ство уже навело в нём поря­док, а само госу­дар­ство, как инстру­мент круп­ного капи­тала, будет не прочь дать ему такую возможность.

Единственным выхо­дом из этой ситу­а­ции будет постро­е­ние совер­шенно дру­гого обще­ства, где во главе угла будет не при­быль, а то благо, кото­рое даёт всем людям наш общий труд.

Некоторые спе­ци­а­ли­сты нам гово­рят, что исто­рия и эко­но­мика дока­зали неэф­фек­тив­ность дру­гого строя. Но мы, будучи при­вер­жен­цами «дока­за­тель­ной» науки, хотели бы для начала узнать источ­ники финан­си­ро­ва­ния этих специалистов.

Нашли ошибку? Выделите фраг­мент тек­ста и нажмите Ctrl+Enter.

Примечания

  1. О нас // Cochrane.
  2. Gøtzsche, Peter Christian // Scopus.
  3. What are the side effects of the AstraZeneca vaccine? // Open Access Government.
  4. Covid vaccinations: No reason to stop using AstraZeneca jab, says WHO // BBC.
  5. Covid-​19: Netherlands suspends use of AstraZeneca vaccine // BBC.
  6. «Possible» link between AstraZeneca vaccine and rare blood clots, EU drug regulator says // Global News.
  7. U. K. regulator reports 30 blood clot cases linked to AstraZeneca COVID-19 vaccine // Global News.
  8. «Не нужно рас­счи­ты­вать пере­убе­дить всех» // НОВАЯ ЭТИКА/N + 1.
  9. Smith, S. M., Schroeder, K., Fahey, T. (2014). Over-​the-​counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11). (Сам Гётше цити­рует более ран­нюю вер­сию ста­тьи этих авто­ров за 2008 год, мы же при­во­дим здесь послед­нюю вер­сию 2014 года — прим. автора).
  10. Jørgensen, F. R., Gøtzsche, P. C., Hein, P., Jensen, C. M., Nielsen, B. M., Nielsen, F. M., … Tranberg, F. H. (1986). Naproxen (Naprosyn) and mobilization in the treatment of acute ankle sprains. Ugeskrift for laeger, 148(21), 1266-1268.
  11. Gøtzsche, P. C. (1990). Bias in double-​blind trials. Danish medical bulletin, 37 (4), 329-336.
  12. Gøtzsche, P. C. (1990). Sensitivity of effect variables in rheumatoid arthritis: a meta-​analysis of 130 placebo controlled NSAID trials. Journal of clinical epidemiology, 43 (12), 1313-1318.
  13. Deodhar, S. D., Dick, W. C., Hodgkinson, R., Buchanan, W. W. (1973). Measurement of clinical response to anti-​inflammatory drug therapy in rheumatoid arthritis. QJM: An International Journal of Medicine, 42 (2), 387-401.
  14. Dick, W. C., Grayson, M. F., Woodburn, A., Nuki, G., Buchanan, W. W. (1970). Indices of inflammatory activity. Relationship between isotope studies and clinical methods. Annals of the rheumatic diseases, 29 (6), 643.
  15. Wang, R., Dasgupta, A., Ward, M. M. (2016). Comparative efficacy of non-​steroidal anti-​inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a Bayesian network meta-​analysis of clinical trials. Annals of the rheumatic diseases, 75(6), 1152-1160.
  16. Lim, B. X., Lim, C. H., Lim, D. K., Evans, J. R., Bunce, C., Wormald, R. (2016). Prophylactic non-​steroidal anti-​inflammatory drugs for the prevention of macular oedema after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11).
  17. Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-​level meta-​analysis. Jama, 303 (1), 47-53.
  18. Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-​Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-​analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med, 5 (2), e45.
  19. Fergusson, D., Doucette, S., Glass, K. C., Shapiro, S., Healy, D., Hebert, P., Hutton, B. (2005). Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. Bmj, 330 (7488), 396.
  20. Healy, D. (2003). Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychotherapy and psychosomatics, 72 (2), 71-79.
  21. Fountoulakis, K. N., Möller, H. J. (2011). Efficacy of antidepressants: a re-​analysis and re-​interpretation of the Kirsch data. International Journal of Neuropsychopharmacology, 14 (3), 405-412.
  22. Yourman, L. C., Cenzer, I. S., Boscardin, W. J., Nguyen, B. T., Smith, A. K., Schonberg, M. A., … Lee, S. J. (2021). Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years: A Meta-​analysis. JAMA internal medicine, 181 (2), 179-185.
  23. Kinsella, K. G. (1992). Changes in life expectancy 1900–1990. The American journal of clinical nutrition, 55 (6), 1196S-1202S.
  24. Кваша, Е. А. (2003). Младенческая смерт­ность в России в XX веке. Социологические иссле­до­ва­ния, (6), 47-55.
  25. Sahyoun, N. R., Lentzner, H., Hoyert, D., Robinson, K. N. (2001). Trends in causes of death among the elderly. Aging trends, 1 (1), 1-10.
  26. Там же.
  27. Guo, G. (1993). Mortality trends and causes of death: A comparison between Eastern and Western Europe, 1960s–1980s. European Journal of Population/​Revue Européenne de Démographie, 9 (3), 287-312.
  28. Smallpox Vaccine // Centers for Disease Control and Prevention.
  29. Vaccine Adverse Events // Centers for Disease Control and Prevention.
  30. Ebbesen, J., Buajordet, I., Erikssen, J., Brørs, O., Hilberg, T., Svaar, H., Sandvik, L. (2001). Drug-​related deaths in a department of internal medicine. Archives of internal medicine, 161(19), 2317-2323.
  31. Strengthening pharmacovigilance to reduce adverse effects of medicines. Brussels, 10 December 2008
  32. Bourgeois, F. T., Murthy, S., Mandl, K. D. (2010). Outcome reporting among drug trials registered in ClinicalTrials. gov. Annals of internal medicine, 153 (3), 158-166.
  33. Delgado, A. F., Delgado, A. F. (2017). The association of funding source on effect size in randomized controlled trials: 2013–2015–a cross-​sectional survey and meta-​analysis. Trials, 18 (1), 1-9.
  34. Заявление Руководящего Совета Кокрейн от 26 сен­тября 2018 года // Cochrane Россия.