~ 25 мин

«Медицина есть наука о лече­нии людей. Так оно выхо­дило по кни­гам, так выхо­дило и по тому, что мы видели в уни­вер­си­тет­ских кли­ни­ках. Но в жизни ока­зы­ва­лось, что меди­цина есть наука о лече­нии одних лишь бога­тых и сво­бод­ных людей. По отно­ше­нию ко всем осталь­ным она явля­лась лишь тео­ре­ти­че­скою нау­кой о том, как можно было бы выле­чить их, если бы они были богаты и сво­бодны; а то, что за отсут­ствием послед­него при­хо­ди­лось им пред­ла­гать на деле, было не чем иным, как самым бес­стыд­ным пору­га­нием медицины».

Викентий Вересаев. «Записки врача». 1895–1900 годы.

«В какой момент система здра­во­охра­не­ния пре­вра­ти­лась в кон­вейер по ока­за­нию меди­цин­ских услуг?» — вопрос, кото­рым в послед­нее время всё чаще зада­ются врачи. Противостояние между пациентами-​клиентами и вра­чами посто­янно нарас­тает, выра­жа­ясь во всё новых слу­чаях напа­де­ния на мед­пер­со­нал и воз­рас­та­ю­щем коли­че­стве судеб­ных исков¹ .

Так назы­ва­е­мый син­дром эмо­ци­о­наль­ного выго­ра­ния в таких обсто­я­тель­ствах ока­зы­ва­ется весьма рас­про­стра­нён­ным явле­нием² . В ответ пси­хо­логи всех сор­тов пред­ла­гают все­воз­мож­ные ауто­тре­нинги, дол­жен­ству­ю­щие непре­менно обес­пе­чить нам душев­ное рав­но­ве­сие в этих нече­ло­ве­че­ских усло­виях, что по эффек­тив­но­сти рав­но­сильно сма­зы­ва­нию твёр­дого шанкра зелёнкой. 

Наиболее эффек­тив­ным мето­дом избе­жа­ния эмо­ци­о­наль­ного выго­ра­ния в невы­но­си­мых усло­виях, по мне­нию мно­гих «пси­хо­ло­гов», явля­ется смена места работы. Вот только хва­тит ли всем вра­чам места под солн­цем? Безусловно, наи­бо­лее под­го­тов­лен­ная их часть смо­жет устро­иться на работу в пре­стиж­ных местах, где нагрузка будет в разы меньше тако­вой в город­ских кли­ни­че­ских боль­ни­цах, а зара­бот­ная плата может быть даже больше. Но что с осталь­ными, и как быть вра­чам в про­вин­ции? Им при­дётся или доволь­ство­ваться тем, что у них есть, или уйти из меди­цины, внеся свой вклад в отток кад­ров, активно про­ис­хо­дя­щий в России. 

Впрочем, ска­зать, что вра­чам живётся плохо — зна­чит по мень­шей мере слу­ка­вить. Если срав­нить зара­бот­ные платы вра­чей в РФ на 2019 год, то, в соот­вет­ствии с дан­ными Росстата³ , зар­платы людей, заня­тых в «спе­ци­аль­ной вра­чеб­ной прак­тике», то есть врачей-​специалистов (в сред­нем в РФ 55859 ₽), нахо­дятся на 6 месте из 21 сферы дея­тель­но­сти. Зарплаты же вра­чей общей прак­тики нахо­дятся на 10 месте (49304 ₽ в сред­нем в РФ). То есть жить можно, а при осо­бом везе­нии (про­жи­ва­нии в Москве, где сред­няя зара­бот­ная плата врачей-​специалистов состав­ляет 94 115 ₽, а вра­чей общей прак­тики — 83 557 ₽ и т. д.) — и очень даже неплохо.

Но опять и опять хочется спро­сить у вра­чей: неужели все мы за этим шли в меди­цину? Неужели меч­тали про­сто хорошо устро­иться и зара­ба­ты­вать деньги для себя и своей семьи? Разве не гре­зили мы когда-​то тем, чтобы помо­гать людям, искать при­чины и усло­вия раз­ви­тия болез­ней, выяс­нять меха­низмы их раз­ви­тия? Так почему же про­шло уже более 100 лет, а выдержки из «Записок врача» Викентия Вересаева оста­ются до боли актуальными? 

«Ко мне при­хо­дит прачка с экзе­мою рук, ломо­вой извоз­чик с гры­жею, пря­диль­щик с чахот­кою; я назна­чаю им мази, пелоты и порошки — и невер­ным голо­сом, сам сты­дясь коме­дии, кото­рую разыг­ры­ваю, говорю им, что глав­ное усло­вие для выздо­ров­ле­ния — это то, чтобы прачка не мочила себе рук, ломо­вой извоз­чик не под­ни­мал тяже­стей, а пря­диль­щик избе­гал пыль­ных поме­ще­ний. Они в ответ взды­хают, бла­го­да­рят за мази и порошки и объ­яс­няют, что дела сво­его бро­сить не могут, потому что им нужно есть».

Почему же сего­дня, при нали­чии куда более раз­ви­тых про­из­вод­ствен­ных мощ­но­стей с воз­мож­но­стью обес­пе­чить всем людям адек­ват­ный режим труда и отдыха, мил­ли­оны людей по-​прежнему вынуж­дены про­во­дить на работе бо́льшую часть своей жизни, боясь уволь­не­ний, стра­дая все­воз­мож­ными нев­ро­зами, депрес­сией? Почему они вынуж­дены подав­лять симп­томы болез­ней, кото­рых можно было бы избе­жать, небез­вред­ными анти­де­прес­сан­тами? Уровень потреб­ле­ния анти­де­прес­сан­тов в раз­ви­тых стра­нах посто­янно рас­тёт⁴ , во мно­гом за счёт рас­ши­ре­ния списка пока­за­ний к их назна­че­нию, про­ис­хо­дя­щего не без содей­ствия фарм­фирм. Почему сего­дня, в век раз­ви­тых моле­ку­ляр­ных тех­но­ло­гий, каж­дый год жизни 1,5 мил­ли­она чело­век⁵ по-​прежнему уно­сит вдоль и попе­рёк изу­чен­ный тубер­ку­лёз? И по какой при­чине все раз­ви­тые страны, среди кото­рых веду­щая эко­но­мика мира — США, — про­дол­жают сотря­саться от коро­на­ви­рус­ной пандемии? 

«Грубая, гро­мад­ная и могу­чая жизнь непре­рывно делает свою сле­пую, жесто­кую работу, а где-​то далеко внизу, в её ногах, копо­шится бес­силь­ная меди­цина, уста­нав­ли­вая свои гиги­е­ни­че­ские и тера­пев­ти­че­ские „нормы“».

И дей­стви­тельно, нормы — нор­мами, ГОСТы — ГОСТами, а в жизни — бес­ко­неч­ные пере­ра­ботки, сверх­уроч­ные, мало­по­движ­ный образ жизни и посто­ян­ные стрессы. Но раз ГОСТы суще­ствуют только на бумаге, то, воз­можно, они только мешают стране раз­ви­ваться, да, Дмитрий Анатольевич?

Причину про­ис­хо­дя­щего сле­дует искать не в самой меди­цине, а в том, у под­но­жия чего «копо­шится» та самая меди­цина — в экономике.

Людям сложно пред­ста­вить, как рабо­тает эко­но­ми­че­ская система, порож­да­ю­щая людей, образы кото­рых нам так про­тивны. Мы стре­мимся к упро­ще­ниям, к тому, чтобы сде­лать абстракт­ное зло более ося­за­е­мым, более понят­ным нам, подобно тому как древ­ние люди вооб­ра­жали себе антро­по­морф­ных божеств для объ­яс­не­ния при­род­ных явле­ний. Пусть вопло­ще­нием всего пло­хого будет Путин, или Голикова, или ещё кто-​то из высо­ко­по­став­лен­ных лиц. Однако такие упро­ще­ния недо­пу­стимы, если мы хотим разо­браться, как рабо­тает чело­ве­че­ское общество. 

Здесь будет уместна сле­ду­ю­щая меди­цин­ская ана­ло­гия. Когда мы смот­рим гисто­ло­ги­че­ские пре­па­раты лёг­кого при тубер­ку­лёзе, то наблю­даем на обыч­ной окраске (гема­ток­си­ли­ном и эози­ном) гигант­ские мно­го­ядер­ные клетки Пирогова — Лангханса. Выглядят они весьма «пато­ло­гично», и несве­ду­щий чело­век мог бы ска­зать, что именно эти гигант­ские клетки вызы­вают тубер­ку­лёз. Но стоит окра­сить срезы того же пре­па­рата по Цилю — Нельсену, и мы обна­ру­жи­ваем истин­ного винов­ника тор­же­ства — мико­бак­те­рий тубер­ку­лёза. Что при­ме­ча­тельно, гигант­ские мно­го­ядер­ные клетки дей­стви­тельно были опи­саны задолго до того, как Роберт Кох открыл воз­бу­ди­теля тубер­ку­лёза. Более того, дру­гой совре­мен­ник Коха — Рудольф Вирхов, — даже сомне­вался в инфек­ци­он­ной при­роде туберкулёза.

Выходя за рамки своей вра­чеб­ной спе­ци­аль­но­сти и рас­суж­дая о болез­нях обще­ства, мы зача­стую ока­зы­ва­емся настолько заво­ро­жён­ными видом «гигант­ских кле­ток», что не видим за ними бур­ной дея­тель­но­сти непри­мет­ных микроорганизмов.

Политические игры, смена лиц у вла­сти, про­во­дя­щих попу­ляр­ные и непо­пу­ляр­ные реформы, — всё это так про­сто и так захва­ты­вает… Однако это лишь поверх­ность явле­ния, сущ­ность кото­рого — в эко­но­ми­че­ском базисе. 

Когда люди обсуж­дают систему ОМС и гово­рят об откро­вен­ном вреде, кото­рый она нано­сит здра­во­охра­не­нию, они правы; но наивно было бы думать, что ОМС можно взять и отме­нить в рам­ках суще­ству­ю­щих эко­но­ми­че­ских отно­ше­ний. Крупнейшей стра­хо­вой ком­па­нией по дан­ным ЦБ РФ от 1 января 2019 года явля­лась ВТБ-МС с коли­че­ством застра­хо­ван­ных 24,2 млн чело­век, пре­кра­тив­шая свою дея­тель­ность 26 марта 2020 года путём при­со­еди­не­ния к АО «СК „СОГАЗ-​Мед“»⁶ . Акционерами АО «СОГАЗ» с устав­ным капи­та­лом в 30,1 млрд ₽ и сово­куп­ным дохо­дом за 2019 год в раз­мере 56 млрд ₽ явля­ются такие гиганты, как Газпром, Банк «Россия», Газпромбанк, Газпром Капитал, Газпром Экспорт, Росатом, Ростех, Объединённая авиа­стро­и­тель­ная кор­по­ра­ция, Объединённая судо­стро­и­тель­ная кор­по­ра­ция, Россети, ИНТЕР РАО ЕЭС, Русгидро, Роскосмос, EuroChem, СУЭК, Металлоинвест, Северсталь, ФОСАГРО⁷ . Стоит ли все­рьёз наде­яться на упразд­не­ние стра­хо­вой системы, зная о таких фак­тах? Пока стра­хо­вые ком­па­нии при­но­сят при­быль, они будут функ­ци­о­ни­ро­вать. Немалая часть и самих мед­ра­бот­ни­ков отте­кает из меди­цины на работу в стра­хо­вые меди­цин­ские орга­ни­за­ции с мень­шей нагруз­кой и более высо­кой зара­бот­ной платой. 

Закономерным про­цес­сом пре­об­ра­зо­ва­ния для системы здра­во­охра­не­ния, встав­шей на рыноч­ные рельсы, явля­ется и так назы­ва­е­мая «опти­ми­за­ция», горячо «люби­мая» всеми вра­чами. Сама по себе опти­ми­за­ция — это не плохо, и про­ис­хо­дит она не только в меди­цин­ской сфере. В усло­виях дефи­цита ресур­сов она при­звана мини­ми­зи­ро­вать издержки и уве­ли­чить доход пред­при­я­тия или госу­дар­ства. Однако в резуль­тате про­ис­хо­дит неиз­беж­ное укруп­не­ние про­из­вод­ства с разо­ре­нием боль­шого числа более мел­ких и, как пра­вило, менее эффек­тив­ных пред­при­я­тий. Кроме того, содер­жа­ние боль­шого числа малень­ких пред­при­я­тий все­гда обхо­дится гораздо дороже, нежели одного круп­ного. Как след­ствие, целые города лиша­ются гра­до­об­ра­зу­ю­щих пред­при­я­тий, и мил­ли­оны людей оста­ются без работы. Покупательная спо­соб­ность насе­ле­ния в неболь­ших насе­лён­ных пунк­тах падает, биз­несу ста­но­вится невы­годно про­из­во­дить свои услуги и товары для тех, кто не спо­со­бен их опла­чи­вать, и про­ис­хо­дит отток капи­тала и людей в круп­ные города, напри­мер, в Москву. Вместе с этим разо­ри­тель­ным ста­но­вится содер­жа­ние боль­шого коли­че­ства город­ских боль­ниц, поли­кли­ник, доля плат­ных услуг в кото­рых нико­гда не смо­жет быть доста­точ­ной для само­обес­пе­че­ния из-​за низ­кой поку­па­тель­ской спо­соб­но­сти насе­ле­ния. Особенно невы­годно содер­жа­ние инфек­ци­он­ных ста­ци­о­на­ров, тубер­ку­лёз­ных и пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ских дис­пан­се­ров, кото­рые в прин­ципе не могут при­но­сить при­были ввиду спе­ци­фики своей дея­тель­но­сти. Именно они стра­дают пер­выми, пере­стают финан­си­ро­ваться и закры­ва­ются. Следствием этого явля­ется, напри­мер, насто­я­щая эпи­де­мия тубер­ку­лёза в РФ, осо­бенно у людей с ВИЧ-​инфекцией, число кото­рых также пуга­юще велико⁸ . Туберкулёз, конечно, вызы­вает кол­лапс системы здра­во­охра­не­ния не так быстро, как COVID-19, но в дол­го­сроч­ной пер­спек­тиве он ведёт к преж­де­вре­мен­ной утрате тру­до­спо­соб­но­сти сотен тысяч людей. Вроде бы хотели сэко­но­мить, опти­ми­зи­ро­вали систему… Но на выходе полу­чили рост забо­ле­ва­е­мо­сти и новые издержки. Виток опти­ми­за­ции можно запус­кать снова. Circulus vitiosus [Лат. — пороч­ный круг. — В. А.], не иначе.

Именно из логики суще­ству­ю­щей эко­но­ми­че­ской системы сле­дует зако­но­мер­ная необ­хо­ди­мость раз­ви­тия стра­хо­вой меди­цины, кото­рая спо­соб­ство­вала бы выжи­ва­нию лишь немно­гих меди­цин­ских орга­ни­за­ций, наи­бо­лее эффек­тив­ных с точки зре­ния рынка. При этом ока­за­ние пер­вич­ной медико-​санитарной помощи опла­чи­ва­ется по ОМС куда хуже, чем ока­за­ние высо­ко­тех­но­ло­гич­ной и спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной меди­цин­ской помощи, кото­рую можно полу­чить только в круп­ном мно­го­про­филь­ном цен­тре боль­шого города. Кроме того, сами тарифы оплаты уста­нав­ли­ва­ются ТФОМСами (тер­ри­то­ри­аль­ными фон­дами обя­за­тель­ного меди­цин­ского стра­хо­ва­ния) отдель­ных реги­о­нов само­сто­я­тельно и зави­сят глав­ным обра­зом от раз­ме­ров реги­о­наль­ного бюд­жета, кото­рый, в свою оче­редь, фор­ми­ру­ется из нало­гов от пред­при­я­тий. Очевидно, что в круп­ных горо­дах, таких как Москва, тарифы зна­чи­тельно выше, а, зна­чит, и меди­цин­ские учре­жде­ния там «богаче». Кроме того, «бед­ные» учре­жде­ния, ока­зы­ва­ю­щие «дешё­вые» виды услуг, про­дол­жают бед­неть за счёт того, что нема­лая доля насе­ле­ния пред­по­чи­тает сразу обра­щаться в круп­ные реги­о­наль­ные цен­тры, а в иных слу­чаях люди едут за меди­цин­ской помо­щью даже в дру­гие реги­оны, в том числе в сто­лич­ный (прин­цип ОМС «деньги сле­дуют за паци­ен­том» в этом бла­го­при­ят­ствует). В резуль­тате про­ис­хо­дит сни­же­ние числа ока­зан­ных «бед­ными учре­жде­ни­ями» услуг за отчёт­ный период, что при­во­дит к уре­за­нию финан­си­ро­ва­ния на после­ду­ю­щий год. Таким обра­зом, снова воз­ни­кает тот самый circulus vitiosus. 

Немалая часть целе­вых средств, выде­ля­е­мых меди­цин­ским учре­жде­ниям осе­дает в стра­хо­вых ком­па­ниях, кото­рые штра­фуют меди­цин­ские орга­ни­за­ции за непра­виль­ное оформ­ле­ние меди­цин­ской доку­мен­та­ции, кото­рой ста­но­вится всё больше, несмотря на инфор­ма­ти­за­цию. В ответ на штрафы рас­тёт коли­че­ство при­пи­сок и раз­лич­ных хит­ро­стей, кото­рыми не брез­гуют прак­ти­че­ски нигде. Доходит до того, что тарифы оплаты забо­ле­ва­ний вынуж­дают вра­чей ста­вить в графу основ­ного забо­ле­ва­ния не то, с кото­рым обра­тился паци­ент, а то, что опла­чи­ва­ется дороже.

Амбулаторные учре­жде­ния, боль­ницы, дис­пан­серы — все они пре­вра­ти­лись из меди­цин­ских учре­жде­ний в цехи по про­из­вод­ству опре­де­лён­ного коли­че­ства меди­цин­ских услуг, опла­чи­ва­е­мых опре­де­лён­ным обра­зом по опре­де­лён­ным тари­фам. При этом ни низ­кое каче­ство ока­зан­ной услуги, ни её бес­смыс­лен­ность и непол­но­цен­ность без всего ком­плекса дру­гих вза­и­мо­свя­зан­ных мани­пу­ля­ций зача­стую никого не инте­ре­сует. Так, фор­маль­ные про­фи­лак­ти­че­ские осмотры, про­во­ди­мые еже­годно на мно­гих пред­при­я­тиях, не при­но­сят ника­кой пользы здо­ро­вью работ­ни­ков, а ино­гда даже нано­сят вред тем, что создают у чело­века лож­ную види­мость бла­го­по­лу­чия. Это не мешает им суще­ство­вать в том виде, в каком они суще­ствуют, опла­чи­ваться сораз­мерно с каче­ственно ока­зан­ной услу­гой подоб­ного рода и при­но­сить деньги осу­ществ­ля­ю­щим мед­осмотры меди­цин­ским организациям. 

Патологоанатомическая служба также не оста­ётся в сто­роне. Вскрытия опла­чи­ва­ются поштучно, при­чём дороже стоят те из них, на кото­рых, напри­мер, ведётся фото­фик­са­ция, поэтому пато­ло­го­ана­томы ста­ра­ются наде­лать побольше фото­гра­фий, чтобы боль­ница смогла зара­бо­тать больше денег. При этом пато­ло­го­ана­то­ми­че­ские отде­ле­ния, явля­ясь под­раз­де­ле­ни­ями ста­ци­о­на­ров, не заин­те­ре­со­ваны кри­ти­ко­вать услуги, ока­зан­ные их коллегами-​клиницистами. Оттого и число рас­хож­де­ний между кли­ни­че­ским и пато­ло­го­ана­то­ми­че­ским диа­гно­зами из года в год неиз­менно умень­ша­ется⁹ . Здесь полезно вспом­нить быв­шего глав­ного пато­ло­го­ана­тома Волгоградской обла­сти Вадима Колченко, под­ме­нив­шего образцы печени умер­шей роже­ницы на печень муж­чины, стра­дав­шего гепа­ти­том, дабы не пор­тить ста­ти­стику по мате­рин­ской смерт­но­сти¹⁰ . 

Способна ли орга­ни­зо­ван­ная таким обра­зом пато­ло­го­ана­то­ми­че­ская служба выпол­нять свои пря­мые функ­ции по обу­че­нию кли­ни­ци­стов (кото­рые зача­стую не имеют воз­мож­но­сти даже дойти до сек­ци­он­ной), по сбору ста­ти­стики забо­ле­ва­е­мо­сти и при­чин смерти, по выяв­ле­нию про­блем про­фи­лак­тики, недо­об­сле­до­ван­но­сти насе­ле­ния? Вопросы риторические. 

Давно пато­ло­ги­че­ская ана­то­мия поте­ряла свои пози­ции и в деле выяс­не­ния пато­ге­неза болез­ней. Конвейер по ока­за­нию услуги с наиме­но­ва­нием «вскры­тие» не может оста­нав­ли­ваться и замед­ляться вся­кий раз, когда какому-​нибудь «самому умному» пато­ло­го­ана­тому при­спи­чит поко­паться подольше над телом умер­шего, ведь время, как известно, — деньги. Да и у самого пато­ло­го­ана­тома со вре­ме­нем не очень, ведь он в сред­нем рабо­тает на 4,58 ставки (впро­чем, по пере­ра­бот­кам до кли­ни­ци­стов ему далеко). Прижизненная диа­гно­стика для пато­ло­го­ана­тома пред­став­ля­ется более важ­ным заня­тием, ведь здесь ошибка может сто­ить жизни. Однако мало кто заду­мы­ва­ется о том, что ошибки в поста­новке пато­ло­го­ана­то­ми­че­ских диа­гно­зов вли­яют на всю систему здра­во­охра­не­ния и стоят бла­го­по­лу­чия и жиз­ней мил­ли­о­нам людей. Спасая еди­ницы, мы теряем тысячи.

Симптоматичным стало и гром­кое дело Элины Сушкевич и Елены Белой¹¹ , кото­рых обви­няли в убий­стве недо­но­шен­ного ребенка, совер­шён­ного с целью улуч­ше­ния ста­ти­сти­че­ских пока­за­те­лей. В этой борьбе за место под солн­цем едва ли нахо­дится место нрав­ствен­ным мукам. И всё же морально-​этические про­блемы не могут не забо­тить вра­чей, и они ищут ответы на вопросы, в част­но­сти, о том, зачем их вынуж­дают спа­сать мла­ден­цев мас­сой 500 грам­мов, обре­кая их роди­те­лей на веч­ные стра­да­ния. Так, даже в «Клинических реко­мен­да­циях по ока­за­нию меди­цин­ской помощи детям, родив­шимся в сро­ках геста­ции 22–27 недель» от 2016 года авторы зада­ются сле­ду­ю­щими вопросами:

«Не стали ли зави­сеть мы в своих реше­ниях от кор­по­ра­ций, про­из­во­дя­щих пре­па­раты для лече­ния болез­ней недо­но­шен­ных? Оборудования, застав­ля­ю­щего ради рас­ши­ре­ния рынка всё больше и больше ото­дви­гать „жиз­не­спо­соб­ный геста­ци­он­ный воз­раст“?»¹²

Статистика по детям, имев­шим при рож­де­нии экс­тре­мально низ­кую массу тела, несмотря на повы­ше­ние их выжи­ва­е­мо­сти, неуте­ши­тель­ная. Если гово­рить о детях, родив­шихся с мас­сой 500–749 грам­мов, то при­мерно 27% из них¹³ имеют тяжё­лые нев­ро­ло­ги­че­ские нару­ше­ния. Что каса­ется детей, рож­дён­ных даже не на 22, а на 23–24 неде­лях геста­ции, то к 10 годам 49% из дожив­ших до этого воз­раста имеют хотя бы одно из таких серьёз­ных забо­ле­ва­ний нерв­ной системы, как цере­браль­ный пара­лич, эпи­леп­сия, аути­сти­че­ское рас­строй­ство и дру­гие нару­ше­ния когни­тив­ной сферы¹⁴ . Но едва ли про­из­во­ди­те­лей меди­цин­ского обо­ру­до­ва­ния и меди­ка­мен­тов в гонке за при­бы­лью будут вол­но­вать судьбы роди­те­лей этих глу­бо­ких инва­ли­дов, а также врачей-​перинатологов и акушеров-​гинекологов, кото­рых будут при­зы­вать за это к ответу. Прикрываясь чисто гума­ни­сти­че­скими сооб­ра­же­ни­ями, компании-​производители так и будут про­дол­жать кале­чить судьбы детей, роди­те­лей и врачей.

Давно уже ни для кого не явля­ется откро­ве­нием поис­тине бес­пре­це­дент­ное про­дви­же­ние фарм­ком­па­ни­ями своих инте­ре­сов. Об этом напи­сано немало ста­тей, книг (напри­мер, книга Петера Гётше «Смертельно опас­ные лекар­ства и орга­ни­зо­ван­ная пре­ступ­ность»), это явле­ние зача­стую нахо­дит своё отра­же­ние и в кино (кино­фильм «Беглец» (1993), 17-​я серия 1 сезона «Доктора Хауса»). О про­бле­мах здра­во­охра­не­ния в США снят доку­мен­таль­ный фильм «Здравозахоронение» Майкла Мура (2007). Впрочем, мно­гим вра­чам это не мешает про­дол­жать пение хва­леб­ных од «дока­за­тель­ной меди­цине». Оно и понятно, ведь един­ствен­ным источ­ни­ком ста­ти­сти­че­ских дан­ных об эффек­тив­но­сти и без­опас­но­сти лекарств явля­ются резуль­таты сорев­ну­ю­щихся в своей дока­за­тель­но­сти кли­ни­че­ских испы­та­ний. Проблема состоит лишь в том, что мно­гие из них спон­си­ру­ются основ­ными выго­до­при­об­ре­та­те­лями — фарм­фи­р­мами, для кото­рых суще­ствует лишь их при­быль, а игры со ста­ти­сти­кой ещё никто не отме­нял. Big pharma не щадит ни жен­щин, ни детей: стоит только вспом­нить, сколько судеб иска­ле­чило назна­че­ние бере­мен­ным жен­щи­нам Талидомида и анти­де­прес­санта Паксила (Пароксетин) детям:

«Внутренний неопуб­ли­ко­ван­ный отчёт об иссле­до­ва­нии, кото­рый стал досту­пен в судеб­ном порядке, пока­зал, что по мень­шей мере восемь детей совер­шили суи­цид при при­ёме пак­сила, про­тив одного ребёнка, полу­чав­шего пла­цебо. Это серьёз­ный и ста­ти­сти­че­ски досто­вер­ный вред пак­сила (р = 0,035)»¹⁵ .

Кризис в меди­цине, как «пер­вой науке о чело­веке»¹⁶ , низ­вёл её в луч­шем слу­чае до раз­дела био­ло­гии. И дей­стви­тельно: прак­ти­че­ски всеми совре­мен­ными дости­же­ни­ями и про­ры­вами в лече­нии медики обя­заны био­ло­гам, участ­ву­ю­щим в раз­ра­ботке новых пре­па­ра­тов, зани­ма­ю­щимся выяс­не­нием тон­ких меха­низ­мов раз­ви­тия болез­ней, поис­ком моле­кул и моле­ку­ляр­ных путей, на кото­рые можно воз­дей­ство­вать, чтобы разо­рвать пато­ге­не­ти­че­скую цепочку. Оттого био­логи пре­не­бре­жи­тельно отно­сятся к пред­ста­ви­те­лям меди­цин­ских про­фес­сий, а врачи тешат своё уязв­лён­ное само­лю­бие тем, что «спа­сают жизни». 

На самом же деле поня­тие «меди­цина» гораздо шире и глубже, чем пред­став­ле­ние о ней, име­ю­ще­еся у боль­шин­ства био­ло­гов и меди­ков. Медицина изу­чает чело­века в его ста­нов­ле­нии, в его раз­ви­тии, физи­че­ском и духов­ном. А потому люди, выбрав­шие путь слу­же­ния меди­цин­ской науке, не должны и не могут доволь­ство­ваться ока­за­нием того или иного коли­че­ства услуг: их дол­жен прежде всего вол­но­вать чело­век. «Как фор­ми­ро­вался этот чело­век? Почему воз­никло его забо­ле­ва­ние, какие при­чины его вызвали, какие фак­торы и усло­вия сде­лали воз­мож­ным его воз­ник­но­ве­ние? Каковы обсто­я­тель­ства, бла­го­при­ят­ству­ю­щие про­грес­си­ро­ва­нию болезни, и как он может их изме­нить? А если он сам не в силах их пре­одо­леть? Что, если объ­ек­тив­ные усло­вия дик­туют необ­хо­ди­мость каж­дый день стал­ки­ваться с этими усу­губ­ля­ю­щими болезнь фак­то­рами? Значит нужно менять сами объ­ек­тив­ные усло­вия. А как это сде­лать? Как, в конце кон­цов, пре­об­ра­зо­вать обще­ство так, чтобы сни­зить вред­ные вли­я­ния на людей?» — вот какими вопро­сами дол­жен зада­ваться насто­я­щий врач. 

Не назна­че­ние пилюль по новей­шим меж­ду­на­род­ным кли­ни­че­ским реко­мен­да­циям, не сле­пая вера в дока­за­тель­ную меди­цину, не повто­ре­ние реклам­ных заяв­ле­ний пред­ста­ви­те­лей фарм­ком­па­ний делают врача вра­чом. Человек любой спе­ци­аль­но­сти ста­но­вится чело­ве­ком только тогда, когда, позна­вая этот мир, начи­нает пре­об­ра­зо­вы­вать его, ста­но­вится его твор­цом. Неужели мы шли в меди­цину лишь за тем, чтобы быть послед­ним рубе­жом на пути чело­века к смерти? Неужели не горели мы бла­гой целью улуч­шить жизнь чело­века, све­сти к мини­муму вред­ные вли­я­ния на его орга­низм, обес­пе­чить свое­вре­мен­ное выяв­ле­ние рис­ков раз­ви­тия забо­ле­ва­ний? Почему мы не то что ока­зы­ва­емся неспо­соб­ными убе­речь чьё-​то здо­ро­вье, но даже не можем как сле­дует поза­бо­титься о себе, рабо­тая сме­нами, пре­вы­ша­ю­щими порой 24 часа? Отчего воз­ни­кает наше эмо­ци­о­наль­ное выго­ра­ние? Не оттого ли, что мы чув­ствуем свою бес­по­мощ­ность, неспо­соб­ность по-​настоящему помочь человеку? 

Проблемы доступ­но­сти и каче­ства меди­цин­ской помощи вол­нуют вра­чей самых раз­ных угол­ков мира уже давно, а воз (вме­сте с ВОЗом) и ныне там. Невозможность при­ме­нять весь ком­плекс совре­мен­ных зна­ний о чело­веке, полу­чен­ный в уни­вер­си­те­тах, на прак­тике при­во­дил в уны­ние не одно поко­ле­ние вра­чей. Среди них и Викентий Викентьевич Вересаев (Смидович), и Поль Лафарг, и Николай Александрович Семашко. Все они чув­ство­вали себя свя­зан­ными по рукам в рам­ках суще­ство­вав­шей системы. Острое осо­зна­ние под­чи­нён­ной роли меди­цины по отно­ше­нию к эко­но­ми­че­ским усло­виям тол­кало в былые вре­мена мно­гих вра­чей в ряды революционеров.

Опыт СССР поз­во­лил корен­ным обра­зом изме­нить ситу­а­цию в сфере охраны здо­ро­вья. Была сде­лана пол­но­стью оправ­дав­шая себя ставка на про­фи­лак­тику болез­ней. Развитие гиги­ены и эпи­де­мио­ло­гии нахо­дило своё при­ме­не­ние во всех сфе­рах жизни чело­века: стро­я­щи­еся в боль­шом коли­че­стве дет­ские сады и школы про­ек­ти­ро­ва­лись в соот­вет­ствии с сани­тар­ными нор­мами, а рас­по­ря­док дня в дет­ских учре­жде­ниях учи­ты­вал физио­ло­ги­че­ские осо­бен­но­сти рас­ту­щего орга­низма; то же каса­лось и про­из­водств, на мно­гих из кото­рых обес­пе­чи­ва­лись обя­за­тель­ные пере­рывы на физи­че­ские упраж­не­ния и обед, а часы рабо­чего вре­мени строго регла­мен­ти­ро­ва­лись тру­до­вым зако­но­да­тель­ством. Различные люби­тель­ские спор­тив­ные сек­ции и сорев­но­ва­ния, культурно-​массовые меро­при­я­тия (фак­ти­че­ски ана­лог совре­мен­ного «тим-​билдинга») были также в ходу на мно­гих пред­при­я­тиях. Смысл всех этих меро­при­я­тий состоял в том, чтобы на каж­дом этапе жизни чело­века сни­зить до мини­маль­ного вли­я­ние вред­ных фак­то­ров среды, участ­ву­ю­щих в раз­ви­тии забо­ле­ва­ний, а также спо­соб­ство­вать соци­а­ли­за­ции, кото­рая необ­хо­дима для пси­хи­че­ского бла­го­по­лу­чия человека.

Сегодня раз­ви­тие науки шаг­нуло далеко впе­рёд, и меди­цина могла бы дать чело­веку ещё больше. Что же мешает нам вопло­тить наши зна­ния в жизнь? Ответ есть, но он не лежит на поверх­но­сти. Этиотропная тера­пия болез­ней обще­ства воз­можна, стоит лишь обна­ру­жить воз­бу­ди­теля. Однако для этого нужно пре­одо­леть вра­чеб­ный сно­бизм, пере­стать по-​обывательски рас­суж­дать о глу­пых и про­даж­ных чинов­ни­ках, коллегах-«фармпроститутках» и начать серьёз­ное и вдум­чи­вое изу­че­ние того, что обу­слов­ли­вает жизнь обще­ства, а именно эко­но­ми­че­ского базиса.