А ВОЗ и ныне там

А ВОЗ и ныне там
~ 25 мин

«Меди­цина есть наука о лече­нии людей. Так оно выхо­дило по кни­гам, так выхо­дило и по тому, что мы видели в уни­вер­си­тет­ских кли­ни­ках. Но в жизни ока­зы­ва­лось, что меди­цина есть наука о лече­нии одних лишь бога­тых и сво­бод­ных людей. По отно­ше­нию ко всем осталь­ным она явля­лась лишь тео­ре­ти­че­скою нау­кой о том, как можно было бы выле­чить их, если бы они были богаты и сво­бодны; а то, что за отсут­ствием послед­него при­хо­ди­лось им пред­ла­гать на деле, было не чем иным, как самым бес­стыд­ным пору­га­нием медицины».

Викен­тий Вере­саев. «Записки врача». 1895−1900 годы.


«В какой момент система здра­во­охра­не­ния пре­вра­ти­лась в кон­вейер по ока­за­нию меди­цин­ских услуг?» — вопрос, кото­рым в послед­нее время всё чаще зада­ются врачи. Про­ти­во­сто­я­ние между пациентами-​клиентами и вра­чами посто­янно нарас­тает, выра­жа­ясь во всё новых слу­чаях напа­де­ния на мед­пер­со­нал и воз­рас­та­ю­щем коли­че­стве судеб­ных исков1 .

Так назы­ва­е­мый син­дром эмо­ци­о­наль­ного выго­ра­ния в таких обсто­я­тель­ствах ока­зы­ва­ется весьма рас­про­стра­нён­ным явле­нием2 . В ответ пси­хо­логи всех сор­тов пред­ла­гают все­воз­мож­ные ауто­тре­нинги, дол­жен­ству­ю­щие непре­менно обес­пе­чить нам душев­ное рав­но­ве­сие в этих нече­ло­ве­че­ских усло­виях, что по эффек­тив­но­сти рав­но­сильно сма­зы­ва­нию твёр­дого шанкра зелёнкой. 

Наи­бо­лее эффек­тив­ным мето­дом избе­жа­ния эмо­ци­о­наль­ного выго­ра­ния в невы­но­си­мых усло­виях, по мне­нию мно­гих «пси­хо­ло­гов», явля­ется смена места работы. Вот только хва­тит ли всем вра­чам места под солн­цем? Без­условно, наи­бо­лее под­го­тов­лен­ная их часть смо­жет устро­иться на работу в пре­стиж­ных местах, где нагрузка будет в разы меньше тако­вой в город­ских кли­ни­че­ских боль­ни­цах, а зара­бот­ная плата может быть даже больше. Но что с осталь­ными, и как быть вра­чам в про­вин­ции? Им при­дётся или доволь­ство­ваться тем, что у них есть, или уйти из меди­цины, внеся свой вклад в отток кад­ров, активно про­ис­хо­дя­щий в России. 

Впро­чем, ска­зать, что вра­чам живётся плохо — зна­чит по мень­шей мере слу­ка­вить. Если срав­нить зара­бот­ные платы вра­чей в РФ на 2019 год, то, в соот­вет­ствии с дан­ными Рос­стата3 , зар­платы людей, заня­тых в «спе­ци­аль­ной вра­чеб­ной прак­тике», то есть врачей-​специалистов (в сред­нем в РФ 55859 ₽), нахо­дятся на 6 месте из 21 сферы дея­тель­но­сти. Зар­платы же вра­чей общей прак­тики нахо­дятся на 10 месте (49304 ₽ в сред­нем в РФ). То есть жить можно, а при осо­бом везе­нии (про­жи­ва­нии в Москве, где сред­няя зара­бот­ная плата врачей-​специалистов состав­ляет 94 115 ₽, а вра­чей общей прак­тики — 83 557 ₽ и т. д.) — и очень даже неплохо.

Но опять и опять хочется спро­сить у вра­чей: неужели все мы за этим шли в меди­цину? Неужели меч­тали про­сто хорошо устро­иться и зара­ба­ты­вать деньги для себя и своей семьи? Разве не гре­зили мы когда-​то тем, чтобы помо­гать людям, искать при­чины и усло­вия раз­ви­тия болез­ней, выяс­нять меха­низмы их раз­ви­тия? Так почему же про­шло уже более 100 лет, а выдержки из «Запи­сок врача» Викен­тия Вере­са­ева оста­ются до боли актуальными? 

«Ко мне при­хо­дит прачка с экзе­мою рук, ломо­вой извоз­чик с гры­жею, пря­диль­щик с чахот­кою; я назна­чаю им мази, пелоты и порошки — и невер­ным голо­сом, сам сты­дясь коме­дии, кото­рую разыг­ры­ваю, говорю им, что глав­ное усло­вие для выздо­ров­ле­ния — это то, чтобы прачка не мочила себе рук, ломо­вой извоз­чик не под­ни­мал тяже­стей, а пря­диль­щик избе­гал пыль­ных поме­ще­ний. Они в ответ взды­хают, бла­го­да­рят за мази и порошки и объ­яс­няют, что дела сво­его бро­сить не могут, потому что им нужно есть».

Почему же сего­дня, при нали­чии куда более раз­ви­тых про­из­вод­ствен­ных мощ­но­стей с воз­мож­но­стью обес­пе­чить всем людям адек­ват­ный режим труда и отдыха, мил­ли­оны людей по-​прежнему вынуж­дены про­во­дить на работе бо́льшую часть своей жизни, боясь уволь­не­ний, стра­дая все­воз­мож­ными нев­ро­зами, депрес­сией? Почему они вынуж­дены подав­лять симп­томы болез­ней, кото­рых можно было бы избе­жать, небез­вред­ными анти­де­прес­сан­тами? Уро­вень потреб­ле­ния анти­де­прес­сан­тов в раз­ви­тых стра­нах посто­янно рас­тёт4 , во мно­гом за счёт рас­ши­ре­ния списка пока­за­ний к их назна­че­нию, про­ис­хо­дя­щего не без содей­ствия фарм­фирм. Почему сего­дня, в век раз­ви­тых моле­ку­ляр­ных тех­но­ло­гий, каж­дый год жизни 1,5 мил­ли­она чело­век5 по-​прежнему уно­сит вдоль и попе­рёк изу­чен­ный тубер­ку­лёз? И по какой при­чине все раз­ви­тые страны, среди кото­рых веду­щая эко­но­мика мира — США, — про­дол­жают сотря­саться от коро­на­ви­рус­ной пандемии? 

«Гру­бая, гро­мад­ная и могу­чая жизнь непре­рывно делает свою сле­пую, жесто­кую работу, а где-​то далеко внизу, в её ногах, копо­шится бес­силь­ная меди­цина, уста­нав­ли­вая свои гиги­е­ни­че­ские и тера­пев­ти­че­ские „нормы“».

И дей­стви­тельно, нормы — нор­мами, ГОСТы — ГОСТами, а в жизни — бес­ко­неч­ные пере­ра­ботки, сверх­уроч­ные, мало­по­движ­ный образ жизни и посто­ян­ные стрессы. Но раз ГОСТы суще­ствуют только на бумаге, то, воз­можно, они только мешают стране раз­ви­ваться, да, Дмит­рий Анатольевич?

При­чину про­ис­хо­дя­щего сле­дует искать не в самой меди­цине, а в том, у под­но­жия чего «копо­шится» та самая меди­цина — в экономике.

Людям сложно пред­ста­вить, как рабо­тает эко­но­ми­че­ская система, порож­да­ю­щая людей, образы кото­рых нам так про­тивны. Мы стре­мимся к упро­ще­ниям, к тому, чтобы сде­лать абстракт­ное зло более ося­за­е­мым, более понят­ным нам, подобно тому как древ­ние люди вооб­ра­жали себе антро­по­морф­ных божеств для объ­яс­не­ния при­род­ных явле­ний. Пусть вопло­ще­нием всего пло­хого будет Путин, или Голи­кова, или ещё кто-​то из высо­ко­по­став­лен­ных лиц. Однако такие упро­ще­ния недо­пу­стимы, если мы хотим разо­браться, как рабо­тает чело­ве­че­ское общество. 

Здесь будет уместна сле­ду­ю­щая меди­цин­ская ана­ло­гия. Когда мы смот­рим гисто­ло­ги­че­ские пре­па­раты лёг­кого при тубер­ку­лёзе, то наблю­даем на обыч­ной окраске (гема­ток­си­ли­ном и эози­ном) гигант­ские мно­го­ядер­ные клетки Пиро­гова — Лан­г­ханса. Выгля­дят они весьма «пато­ло­гично», и несве­ду­щий чело­век мог бы ска­зать, что именно эти гигант­ские клетки вызы­вают тубер­ку­лёз. Но стоит окра­сить срезы того же пре­па­рата по Цилю — Нель­сену, и мы обна­ру­жи­ваем истин­ного винов­ника тор­же­ства — мико­бак­те­рий тубер­ку­лёза. Что при­ме­ча­тельно, гигант­ские мно­го­ядер­ные клетки дей­стви­тельно были опи­саны задолго до того, как Роберт Кох открыл воз­бу­ди­теля тубер­ку­лёза. Более того, дру­гой совре­мен­ник Коха — Рудольф Вир­хов, — даже сомне­вался в инфек­ци­он­ной при­роде туберкулёза.

Выходя за рамки своей вра­чеб­ной спе­ци­аль­но­сти и рас­суж­дая о болез­нях обще­ства, мы зача­стую ока­зы­ва­емся настолько заво­ро­жён­ными видом «гигант­ских кле­ток», что не видим за ними бур­ной дея­тель­но­сти непри­мет­ных микроорганизмов.

Поли­ти­че­ские игры, смена лиц у вла­сти, про­во­дя­щих попу­ляр­ные и непо­пу­ляр­ные реформы, — всё это так про­сто и так захва­ты­вает… Однако это лишь поверх­ность явле­ния, сущ­ность кото­рого — в эко­но­ми­че­ском базисе

Когда люди обсуж­дают систему ОМС и гово­рят об откро­вен­ном вреде, кото­рый она нано­сит здра­во­охра­не­нию, они правы; но наивно было бы думать, что ОМС можно взять и отме­нить в рам­ках суще­ству­ю­щих эко­но­ми­че­ских отно­ше­ний. Круп­ней­шей стра­хо­вой ком­па­нией по дан­ным ЦБ РФ от 1 января 2019 года явля­лась ВТБ-МС с коли­че­ством застра­хо­ван­ных 24,2 млн чело­век, пре­кра­тив­шая свою дея­тель­ность 26 марта 2020 года путём при­со­еди­не­ния к АО «СК „СОГАЗ-​Мед“»6 . Акци­о­не­рами АО «СОГАЗ» с устав­ным капи­та­лом в 30,1 млрд ₽ и сово­куп­ным дохо­дом за 2019 год в раз­мере 56 млрд ₽ явля­ются такие гиганты, как Газ­пром, Банк «Рос­сия», Газ­пром­банк, Газ­пром Капи­тал, Газ­пром Экс­порт, Роса­том, Ростех, Объ­еди­нён­ная авиа­стро­и­тель­ная кор­по­ра­ция, Объ­еди­нён­ная судо­стро­и­тель­ная кор­по­ра­ция, Рос­сети, ИНТЕР РАО ЕЭС, Русгидро, Рос­кос­мос, EuroChem, СУЭК, Метал­ло­ин­вест, Север­сталь, ФОСА­ГРО7 . Стоит ли все­рьёз наде­яться на упразд­не­ние стра­хо­вой системы, зная о таких фак­тах? Пока стра­хо­вые ком­па­нии при­но­сят при­быль, они будут функ­ци­о­ни­ро­вать. Нема­лая часть и самих мед­ра­бот­ни­ков отте­кает из меди­цины на работу в стра­хо­вые меди­цин­ские орга­ни­за­ции с мень­шей нагруз­кой и более высо­кой зара­бот­ной платой. 

Зако­но­мер­ным про­цес­сом пре­об­ра­зо­ва­ния для системы здра­во­охра­не­ния, встав­шей на рыноч­ные рельсы, явля­ется и так назы­ва­е­мая «опти­ми­за­ция», горячо «люби­мая» всеми вра­чами. Сама по себе опти­ми­за­ция — это не плохо, и про­ис­хо­дит она не только в меди­цин­ской сфере. В усло­виях дефи­цита ресур­сов она при­звана мини­ми­зи­ро­вать издержки и уве­ли­чить доход пред­при­я­тия или госу­дар­ства. Однако в резуль­тате про­ис­хо­дит неиз­беж­ное укруп­не­ние про­из­вод­ства с разо­ре­нием боль­шого числа более мел­ких и, как пра­вило, менее эффек­тив­ных пред­при­я­тий. Кроме того, содер­жа­ние боль­шого числа малень­ких пред­при­я­тий все­гда обхо­дится гораздо дороже, нежели одного круп­ного. Как след­ствие, целые города лиша­ются гра­до­об­ра­зу­ю­щих пред­при­я­тий, и мил­ли­оны людей оста­ются без работы. Поку­па­тель­ная спо­соб­ность насе­ле­ния в неболь­ших насе­лён­ных пунк­тах падает, биз­несу ста­но­вится невы­годно про­из­во­дить свои услуги и товары для тех, кто не спо­со­бен их опла­чи­вать, и про­ис­хо­дит отток капи­тала и людей в круп­ные города, напри­мер, в Москву. Вме­сте с этим разо­ри­тель­ным ста­но­вится содер­жа­ние боль­шого коли­че­ства город­ских боль­ниц, поли­кли­ник, доля плат­ных услуг в кото­рых нико­гда не смо­жет быть доста­точ­ной для само­обес­пе­че­ния из-​за низ­кой поку­па­тель­ской спо­соб­но­сти насе­ле­ния. Осо­бенно невы­годно содер­жа­ние инфек­ци­он­ных ста­ци­о­на­ров, тубер­ку­лёз­ных и пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ских дис­пан­се­ров, кото­рые в прин­ципе не могут при­но­сить при­были ввиду спе­ци­фики своей дея­тель­но­сти. Именно они стра­дают пер­выми, пере­стают финан­си­ро­ваться и закры­ва­ются. След­ствием этого явля­ется, напри­мер, насто­я­щая эпи­де­мия тубер­ку­лёза в РФ, осо­бенно у людей с ВИЧ-​инфекцией, число кото­рых также пуга­юще велико8 . Тубер­ку­лёз, конечно, вызы­вает кол­лапс системы здра­во­охра­не­ния не так быстро, как COVID-19, но в дол­го­сроч­ной пер­спек­тиве он ведёт к преж­де­вре­мен­ной утрате тру­до­спо­соб­но­сти сотен тысяч людей. Вроде бы хотели сэко­но­мить, опти­ми­зи­ро­вали систему… Но на выходе полу­чили рост забо­ле­ва­е­мо­сти и новые издержки. Виток опти­ми­за­ции можно запус­кать снова. Circulus vitiosus [Лат. — пороч­ный круг. — В. А.], не иначе.

Именно из логики суще­ству­ю­щей эко­но­ми­че­ской системы сле­дует зако­но­мер­ная необ­хо­ди­мость раз­ви­тия стра­хо­вой меди­цины, кото­рая спо­соб­ство­вала бы выжи­ва­нию лишь немно­гих меди­цин­ских орга­ни­за­ций, наи­бо­лее эффек­тив­ных с точки зре­ния рынка. При этом ока­за­ние пер­вич­ной медико-​санитарной помощи опла­чи­ва­ется по ОМС куда хуже, чем ока­за­ние высо­ко­тех­но­ло­гич­ной и спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной меди­цин­ской помощи, кото­рую можно полу­чить только в круп­ном мно­го­про­филь­ном цен­тре боль­шого города. Кроме того, сами тарифы оплаты уста­нав­ли­ва­ются ТФОМ­Сами (тер­ри­то­ри­аль­ными фон­дами обя­за­тель­ного меди­цин­ского стра­хо­ва­ния) отдель­ных реги­о­нов само­сто­я­тельно и зави­сят глав­ным обра­зом от раз­ме­ров реги­о­наль­ного бюд­жета, кото­рый, в свою оче­редь, фор­ми­ру­ется из нало­гов от пред­при­я­тий. Оче­видно, что в круп­ных горо­дах, таких как Москва, тарифы зна­чи­тельно выше, а, зна­чит, и меди­цин­ские учре­жде­ния там «богаче». Кроме того, «бед­ные» учре­жде­ния, ока­зы­ва­ю­щие «дешё­вые» виды услуг, про­дол­жают бед­неть за счёт того, что нема­лая доля насе­ле­ния пред­по­чи­тает сразу обра­щаться в круп­ные реги­о­наль­ные цен­тры, а в иных слу­чаях люди едут за меди­цин­ской помо­щью даже в дру­гие реги­оны, в том числе в сто­лич­ный (прин­цип ОМС «деньги сле­дуют за паци­ен­том» в этом бла­го­при­ят­ствует). В резуль­тате про­ис­хо­дит сни­же­ние числа ока­зан­ных «бед­ными учре­жде­ни­ями» услуг за отчёт­ный период, что при­во­дит к уре­за­нию финан­си­ро­ва­ния на после­ду­ю­щий год. Таким обра­зом, снова воз­ни­кает тот самый circulus vitiosus. 

Нема­лая часть целе­вых средств, выде­ля­е­мых меди­цин­ским учре­жде­ниям осе­дает в стра­хо­вых ком­па­ниях, кото­рые штра­фуют меди­цин­ские орга­ни­за­ции за непра­виль­ное оформ­ле­ние меди­цин­ской доку­мен­та­ции, кото­рой ста­но­вится всё больше, несмотря на инфор­ма­ти­за­цию. В ответ на штрафы рас­тёт коли­че­ство при­пи­сок и раз­лич­ных хит­ро­стей, кото­рыми не брез­гуют прак­ти­че­ски нигде. Дохо­дит до того, что тарифы оплаты забо­ле­ва­ний вынуж­дают вра­чей ста­вить в графу основ­ного забо­ле­ва­ния не то, с кото­рым обра­тился паци­ент, а то, что опла­чи­ва­ется дороже.

Амбу­ла­тор­ные учре­жде­ния, боль­ницы, дис­пан­серы — все они пре­вра­ти­лись из меди­цин­ских учре­жде­ний в цехи по про­из­вод­ству опре­де­лён­ного коли­че­ства меди­цин­ских услуг, опла­чи­ва­е­мых опре­де­лён­ным обра­зом по опре­де­лён­ным тари­фам. При этом ни низ­кое каче­ство ока­зан­ной услуги, ни её бес­смыс­лен­ность и непол­но­цен­ность без всего ком­плекса дру­гих вза­и­мо­свя­зан­ных мани­пу­ля­ций зача­стую никого не инте­ре­сует. Так, фор­маль­ные про­фи­лак­ти­че­ские осмотры, про­во­ди­мые еже­годно на мно­гих пред­при­я­тиях, не при­но­сят ника­кой пользы здо­ро­вью работ­ни­ков, а ино­гда даже нано­сят вред тем, что создают у чело­века лож­ную види­мость бла­го­по­лу­чия. Это не мешает им суще­ство­вать в том виде, в каком они суще­ствуют, опла­чи­ваться сораз­мерно с каче­ственно ока­зан­ной услу­гой подоб­ного рода и при­но­сить деньги осу­ществ­ля­ю­щим мед­осмотры меди­цин­ским организациям. 

Пато­ло­го­ана­то­ми­че­ская служба также не оста­ётся в сто­роне. Вскры­тия опла­чи­ва­ются поштучно, при­чём дороже стоят те из них, на кото­рых, напри­мер, ведётся фото­фик­са­ция, поэтому пато­ло­го­ана­томы ста­ра­ются наде­лать побольше фото­гра­фий, чтобы боль­ница смогла зара­бо­тать больше денег. При этом пато­ло­го­ана­то­ми­че­ские отде­ле­ния, явля­ясь под­раз­де­ле­ни­ями ста­ци­о­на­ров, не заин­те­ре­со­ваны кри­ти­ко­вать услуги, ока­зан­ные их коллегами-​клиницистами. Оттого и число рас­хож­де­ний между кли­ни­че­ским и пато­ло­го­ана­то­ми­че­ским диа­гно­зами из года в год неиз­менно умень­ша­ется9 . Здесь полезно вспом­нить быв­шего глав­ного пато­ло­го­ана­тома Вол­го­град­ской обла­сти Вадима Кол­ченко, под­ме­нив­шего образцы печени умер­шей роже­ницы на печень муж­чины, стра­дав­шего гепа­ти­том, дабы не пор­тить ста­ти­стику по мате­рин­ской смерт­но­сти10

Спо­собна ли орга­ни­зо­ван­ная таким обра­зом пато­ло­го­ана­то­ми­че­ская служба выпол­нять свои пря­мые функ­ции по обу­че­нию кли­ни­ци­стов (кото­рые зача­стую не имеют воз­мож­но­сти даже дойти до сек­ци­он­ной), по сбору ста­ти­стики забо­ле­ва­е­мо­сти и при­чин смерти, по выяв­ле­нию про­блем про­фи­лак­тики, недо­об­сле­до­ван­но­сти насе­ле­ния? Вопросы риторические. 

Давно пато­ло­ги­че­ская ана­то­мия поте­ряла свои пози­ции и в деле выяс­не­ния пато­ге­неза болез­ней. Кон­вейер по ока­за­нию услуги с наиме­но­ва­нием «вскры­тие» не может оста­нав­ли­ваться и замед­ляться вся­кий раз, когда какому-​нибудь «самому умному» пато­ло­го­ана­тому при­спи­чит поко­паться подольше над телом умер­шего, ведь время, как известно, — деньги. Да и у самого пато­ло­го­ана­тома со вре­ме­нем не очень, ведь он в сред­нем рабо­тает на 4,58 ставки (впро­чем, по пере­ра­бот­кам до кли­ни­ци­стов ему далеко). При­жиз­нен­ная диа­гно­стика для пато­ло­го­ана­тома пред­став­ля­ется более важ­ным заня­тием, ведь здесь ошибка может сто­ить жизни. Однако мало кто заду­мы­ва­ется о том, что ошибки в поста­новке пато­ло­го­ана­то­ми­че­ских диа­гно­зов вли­яют на всю систему здра­во­охра­не­ния и стоят бла­го­по­лу­чия и жиз­ней мил­ли­о­нам людей. Спа­сая еди­ницы, мы теряем тысячи.

Симп­то­ма­тич­ным стало и гром­кое дело Элины Суш­ке­вич и Елены Белой11 , кото­рых обви­няли в убий­стве недо­но­шен­ного ребенка, совер­шён­ного с целью улуч­ше­ния ста­ти­сти­че­ских пока­за­те­лей. В этой борьбе за место под солн­цем едва ли нахо­дится место нрав­ствен­ным мукам. И всё же морально-​этические про­блемы не могут не забо­тить вра­чей, и они ищут ответы на вопросы, в част­но­сти, о том, зачем их вынуж­дают спа­сать мла­ден­цев мас­сой 500 грам­мов, обре­кая их роди­те­лей на веч­ные стра­да­ния. Так, даже в «Кли­ни­че­ских реко­мен­да­циях по ока­за­нию меди­цин­ской помощи детям, родив­шимся в сро­ках геста­ции 22–27 недель» от 2016 года авторы зада­ются сле­ду­ю­щими вопросами:

«Не стали ли зави­сеть мы в своих реше­ниях от кор­по­ра­ций, про­из­во­дя­щих пре­па­раты для лече­ния болез­ней недо­но­шен­ных? Обо­ру­до­ва­ния, застав­ля­ю­щего ради рас­ши­ре­ния рынка всё больше и больше ото­дви­гать „жиз­не­спо­соб­ный геста­ци­он­ный воз­раст“?»12

Ста­ти­стика по детям, имев­шим при рож­де­нии экс­тре­мально низ­кую массу тела, несмотря на повы­ше­ние их выжи­ва­е­мо­сти, неуте­ши­тель­ная. Если гово­рить о детях, родив­шихся с мас­сой 500–749 грам­мов, то при­мерно 27% из них13 имеют тяжё­лые нев­ро­ло­ги­че­ские нару­ше­ния. Что каса­ется детей, рож­дён­ных даже не на 22, а на 23–24 неде­лях геста­ции, то к 10 годам 49% из дожив­ших до этого воз­раста имеют хотя бы одно из таких серьёз­ных забо­ле­ва­ний нерв­ной системы, как цере­браль­ный пара­лич, эпи­леп­сия, аути­сти­че­ское рас­строй­ство и дру­гие нару­ше­ния когни­тив­ной сферы14 . Но едва ли про­из­во­ди­те­лей меди­цин­ского обо­ру­до­ва­ния и меди­ка­мен­тов в гонке за при­бы­лью будут вол­но­вать судьбы роди­те­лей этих глу­бо­ких инва­ли­дов, а также врачей-​перинатологов и акушеров-​гинекологов, кото­рых будут при­зы­вать за это к ответу. При­кры­ва­ясь чисто гума­ни­сти­че­скими сооб­ра­же­ни­ями, компании-​производители так и будут про­дол­жать кале­чить судьбы детей, роди­те­лей и врачей.

Давно уже ни для кого не явля­ется откро­ве­нием поис­тине бес­пре­це­дент­ное про­дви­же­ние фарм­ком­па­ни­ями своих инте­ре­сов. Об этом напи­сано немало ста­тей, книг (напри­мер, книга Петера Гётше «Смер­тельно опас­ные лекар­ства и орга­ни­зо­ван­ная пре­ступ­ность»), это явле­ние зача­стую нахо­дит своё отра­же­ние и в кино (кино­фильм «Бег­лец» (1993), 17-​я серия 1 сезона «Док­тора Хауса»). О про­бле­мах здра­во­охра­не­ния в США снят доку­мен­таль­ный фильм «Здра­во­за­хо­ро­не­ние» Майкла Мура (2007). Впро­чем, мно­гим вра­чам это не мешает про­дол­жать пение хва­леб­ных од «дока­за­тель­ной меди­цине». Оно и понятно, ведь един­ствен­ным источ­ни­ком ста­ти­сти­че­ских дан­ных об эффек­тив­но­сти и без­опас­но­сти лекарств явля­ются резуль­таты сорев­ну­ю­щихся в своей дока­за­тель­но­сти кли­ни­че­ских испы­та­ний. Про­блема состоит лишь в том, что мно­гие из них спон­си­ру­ются основ­ными выго­до­при­об­ре­та­те­лями — фарм­фи­р­мами, для кото­рых суще­ствует лишь их при­быль, а игры со ста­ти­сти­кой ещё никто не отме­нял. Big pharma не щадит ни жен­щин, ни детей: стоит только вспом­нить, сколько судеб иска­ле­чило назна­че­ние бере­мен­ным жен­щи­нам Тали­до­мида и анти­де­прес­санта Пак­сила (Парок­се­тин) детям:

«Внут­рен­ний неопуб­ли­ко­ван­ный отчёт об иссле­до­ва­нии, кото­рый стал досту­пен в судеб­ном порядке, пока­зал, что по мень­шей мере восемь детей совер­шили суи­цид при при­ёме пак­сила, про­тив одного ребёнка, полу­чав­шего пла­цебо. Это серьёз­ный и ста­ти­сти­че­ски досто­вер­ный вред пак­сила (р = 0,035)»15 .

Кри­зис в меди­цине, как «пер­вой науке о чело­веке»16 , низ­вёл её в луч­шем слу­чае до раз­дела био­ло­гии. И дей­стви­тельно: прак­ти­че­ски всеми совре­мен­ными дости­же­ни­ями и про­ры­вами в лече­нии медики обя­заны био­ло­гам, участ­ву­ю­щим в раз­ра­ботке новых пре­па­ра­тов, зани­ма­ю­щимся выяс­не­нием тон­ких меха­низ­мов раз­ви­тия болез­ней, поис­ком моле­кул и моле­ку­ляр­ных путей, на кото­рые можно воз­дей­ство­вать, чтобы разо­рвать пато­ге­не­ти­че­скую цепочку. Оттого био­логи пре­не­бре­жи­тельно отно­сятся к пред­ста­ви­те­лям меди­цин­ских про­фес­сий, а врачи тешат своё уязв­лён­ное само­лю­бие тем, что «спа­сают жизни». 

На самом же деле поня­тие «меди­цина» гораздо шире и глубже, чем пред­став­ле­ние о ней, име­ю­ще­еся у боль­шин­ства био­ло­гов и меди­ков. Меди­цина изу­чает чело­века в его ста­нов­ле­нии, в его раз­ви­тии, физи­че­ском и духов­ном. А потому люди, выбрав­шие путь слу­же­ния меди­цин­ской науке, не должны и не могут доволь­ство­ваться ока­за­нием того или иного коли­че­ства услуг: их дол­жен прежде всего вол­но­вать чело­век. «Как фор­ми­ро­вался этот чело­век? Почему воз­никло его забо­ле­ва­ние, какие при­чины его вызвали, какие фак­торы и усло­вия сде­лали воз­мож­ным его воз­ник­но­ве­ние? Каковы обсто­я­тель­ства, бла­го­при­ят­ству­ю­щие про­грес­си­ро­ва­нию болезни, и как он может их изме­нить? А если он сам не в силах их пре­одо­леть? Что, если объ­ек­тив­ные усло­вия дик­туют необ­хо­ди­мость каж­дый день стал­ки­ваться с этими усу­губ­ля­ю­щими болезнь фак­то­рами? Зна­чит нужно менять сами объ­ек­тив­ные усло­вия. А как это сде­лать? Как, в конце кон­цов, пре­об­ра­зо­вать обще­ство так, чтобы сни­зить вред­ные вли­я­ния на людей?» — вот какими вопро­сами дол­жен зада­ваться насто­я­щий врач. 

Не назна­че­ние пилюль по новей­шим меж­ду­на­род­ным кли­ни­че­ским реко­мен­да­циям, не сле­пая вера в дока­за­тель­ную меди­цину, не повто­ре­ние реклам­ных заяв­ле­ний пред­ста­ви­те­лей фарм­ком­па­ний делают врача вра­чом. Чело­век любой спе­ци­аль­но­сти ста­но­вится чело­ве­ком только тогда, когда, позна­вая этот мир, начи­нает пре­об­ра­зо­вы­вать его, ста­но­вится его твор­цом. Неужели мы шли в меди­цину лишь за тем, чтобы быть послед­ним рубе­жом на пути чело­века к смерти? Неужели не горели мы бла­гой целью улуч­шить жизнь чело­века, све­сти к мини­муму вред­ные вли­я­ния на его орга­низм, обес­пе­чить свое­вре­мен­ное выяв­ле­ние рис­ков раз­ви­тия забо­ле­ва­ний? Почему мы не то что ока­зы­ва­емся неспо­соб­ными убе­речь чьё-​то здо­ро­вье, но даже не можем как сле­дует поза­бо­титься о себе, рабо­тая сме­нами, пре­вы­ша­ю­щими порой 24 часа? Отчего воз­ни­кает наше эмо­ци­о­наль­ное выго­ра­ние? Не оттого ли, что мы чув­ствуем свою бес­по­мощ­ность, неспо­соб­ность по-​настоящему помочь человеку? 

Про­блемы доступ­но­сти и каче­ства меди­цин­ской помощи вол­нуют вра­чей самых раз­ных угол­ков мира уже давно, а воз (вме­сте с ВОЗом) и ныне там. Невоз­мож­ность при­ме­нять весь ком­плекс совре­мен­ных зна­ний о чело­веке, полу­чен­ный в уни­вер­си­те­тах, на прак­тике при­во­дил в уны­ние не одно поко­ле­ние вра­чей. Среди них и Викен­тий Викен­тье­вич Вере­саев (Сми­до­вич), и Поль Лафарг, и Нико­лай Алек­сан­дро­вич Семашко. Все они чув­ство­вали себя свя­зан­ными по рукам в рам­ках суще­ство­вав­шей системы. Острое осо­зна­ние под­чи­нён­ной роли меди­цины по отно­ше­нию к эко­но­ми­че­ским усло­виям тол­кало в былые вре­мена мно­гих вра­чей в ряды революционеров.

Опыт СССР поз­во­лил корен­ным обра­зом изме­нить ситу­а­цию в сфере охраны здо­ро­вья. Была сде­лана пол­но­стью оправ­дав­шая себя ставка на про­фи­лак­тику болез­ней. Раз­ви­тие гиги­ены и эпи­де­мио­ло­гии нахо­дило своё при­ме­не­ние во всех сфе­рах жизни чело­века: стро­я­щи­еся в боль­шом коли­че­стве дет­ские сады и школы про­ек­ти­ро­ва­лись в соот­вет­ствии с сани­тар­ными нор­мами, а рас­по­ря­док дня в дет­ских учре­жде­ниях учи­ты­вал физио­ло­ги­че­ские осо­бен­но­сти рас­ту­щего орга­низма; то же каса­лось и про­из­водств, на мно­гих из кото­рых обес­пе­чи­ва­лись обя­за­тель­ные пере­рывы на физи­че­ские упраж­не­ния и обед, а часы рабо­чего вре­мени строго регла­мен­ти­ро­ва­лись тру­до­вым зако­но­да­тель­ством. Раз­лич­ные люби­тель­ские спор­тив­ные сек­ции и сорев­но­ва­ния, культурно-​массовые меро­при­я­тия (фак­ти­че­ски ана­лог совре­мен­ного «тим-​билдинга») были также в ходу на мно­гих пред­при­я­тиях. Смысл всех этих меро­при­я­тий состоял в том, чтобы на каж­дом этапе жизни чело­века сни­зить до мини­маль­ного вли­я­ние вред­ных фак­то­ров среды, участ­ву­ю­щих в раз­ви­тии забо­ле­ва­ний, а также спо­соб­ство­вать соци­а­ли­за­ции, кото­рая необ­хо­дима для пси­хи­че­ского бла­го­по­лу­чия человека.

Сего­дня раз­ви­тие науки шаг­нуло далеко впе­рёд, и меди­цина могла бы дать чело­веку ещё больше. Что же мешает нам вопло­тить наши зна­ния в жизнь? Ответ есть, но он не лежит не поверх­но­сти. Этио­троп­ная тера­пия болез­ней обще­ства воз­можна, стоит лишь обна­ру­жить воз­бу­ди­теля. Однако для этого нужно пре­одо­леть вра­чеб­ный сно­бизм, пере­стать по-​обывательски рас­суж­дать о глу­пых и про­даж­ных чинов­ни­ках, коллегах-«фармпроститутках» и начать серьёз­ное и вдум­чи­вое изу­че­ние того, что обу­слов­ли­вает жизнь обще­ства, а именно эко­но­ми­че­ского базиса.

Нашли ошибку? Выде­лите фраг­мент тек­ста и нажмите Ctrl+Enter.

При­ме­ча­ния

  1. Лечеб­ное дело: всё больше вра­чей в Рос­сии идут под суд // Изве­стия.
  2. Brečka, T. A., Vňuková, M., Raboch, J. et al. Burnout Syndrome Among Medical Professionals: Looking for Solutions. Act Nerv Super 60, 33–39 (2018).
  3. Сред­не­ме­сяч­ная номи­наль­ная начис­лен­ная зара­бот­ная плата на одного работ­ника по пол­ному кругу орга­ни­за­ций с 2017 г. // ЕМИСС — Госу­дар­ствен­ная ста­ти­стика.
  4. Strategies to reduce use of antidepressants // BPS Journals.
  5. Tuberculosis: overview // World Health Organization.
  6. О пре­кра­ще­нии дея­тель­но­сти ООО ВТБ МС путем при­со­еди­не­ния к АО «СК „СОГАЗ-​Мед“» // МГФОМС.
  7. Отчёт­ность по рос­сий­ским стан­дар­там // СОГАЗ.
  8. ЭПИ­ДЕ­МИ­ЧЕ­СКАЯ СИТУ­А­ЦИЯ ПО ТУБЕР­КУ­ЛЁЗУ СРЕДИ ЛИЦ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РОС­СИЙ­СКОЙ ФЕДЕ­РА­ЦИИ // Тубер­ку­лёз и болезни лёг­ких.
  9. Состо­я­ние и основ­ные задачи раз­ви­тия патолого-​анатомической службы Рос­сий­ской Феде­ра­ции: Отрас­ле­вое ста­ти­сти­че­ское иссле­до­ва­ние за 2019 год / Под ред. Франка Г. А. / Мин­здрав Рос­сии — М., 2020. — 96 с.
  10. Обви­не­ние тре­бует для пато­ло­го­ана­тома 14 лет коло­нии за под­мену образца печени и взятки // Меди­цин­ская Рос­сия.
  11. Дело вра­чей. Как судили кали­нин­град­ских меди­ков, обви­ня­е­мых в убий­стве мла­денца // Меди­азона.
  12. Д. О. Ива­нов, О. Г. Капу­стина, Т. К. Мав­ро­пуло, А. И. Обо­лон­ский, Д. Н. Сур­ков. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции по ока­за­нию меди­цин­ской помощи детям, родив­шимся в сро­ках геста­ции 22–27 недель (2016).
  13. Improved Survival Rates With Increased Neurodevelopmental Disability for Extremely Low Birth Weight Infants in the 1990s. Deanne Wilson-​Costello, Harriet Friedman, Nori Minich, Avroy A. Fanaroff and Maureen Hack Pediatrics April 2005, 115 (4) 997–1003.
  14. Rachel G. Hirschberger, Karl C. K. Kuban, Thomas M. O'Shea, Robert M. Joseph, Tim Heeren, Laurie M. Douglass, Carl E. Stafstrom, Hernan Jara, Jean A. Frazier, Deborah Hirtz, Julie V. Rollins, Nigel Paneth, ELGAN Study Investigators. Co-​occurrence and Severity of Neurodevelopmental Burden (Cognitive Impairment, Cerebral Palsy, Autism Spectrum Disorder, and Epilepsy) at Age Ten Years in Children Born Extremely Preterm // PubMed.
  15. П. Гётше. «Смер­тельно опас­ные лекар­ства и орга­ни­зо­ван­ная пре­ступ­ность», с. 322.
  16. В. Д. Жир­нов «Меди­цина — пер­вая наука о чело­веке». URSS. 2016. 256 с. ISBN 978-5-9710-3025-6.